Enquête sur la sécurité du transport aérien A98H0003

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le dd mois YYYY.

Table des matières

    Incendie en vol menant à un impact avec un plan d'eau
    Swissair Transport Limited
    McDonnell Douglas MD-11 HB-IWF
    5 nm au sud-ouest de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse)

    Voir le rapport final

    L'événement

    Le 2 septembre 1998, le vol 111 de Swissair quitte New York (États-Unis) à 20 h 18, heure avancée de l'Est, pour un vol régulier à destination de Genève (Suisse) avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à bord. Environ 53 minutes après le départ, alors que l'avion vole en croisière au niveau de vol 330, les membres de l'équipage de conduite sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage. Leur attention est alors attirée vers une zone non précisée, située derrière et au-dessus d'eux et ils commencent à rechercher la cause de cette odeur. Ce qu'ils voient au départ n'est plus perçu comme étant visible peu de temps après. Ils se mettent d'accord pour conclure que l'origine de l'anomalie est le système de conditionnement d'air. Lorsqu'ils déterminent que de la fumée est visible et qu'elle l'a assurément été, ils décident de se dérouter et amorcent d'abord un virage en direction de Boston; toutefois, lorsque les services de la circulation aérienne mentionnent Halifax (Nouvelle-Écosse) comme aéroport de dégagement, ils changent leur destination pour l'aéroport international de Halifax. Pendant que les membres de l'équipage de conduite se préparent à atterrir à Halifax, ils ne se rendent pas compte qu'un incendie est en train de se propager au-dessus du plafond, dans la partie avant de l'avion. Environ 13 minutes après détection de l'odeur inhabituelle, l'enregistreur de données de vol de l'avion commence à enregistrer une succession rapide de défaillances liées aux systèmes de bord. L'équipage de conduite déclare une situation d'urgence et indique qu'il doit atterrir immédiatement. Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact du radar secondaire avec l'avion sont interrompus, et les enregistreurs de bord cessent de fonctionner. Environ cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'abîme dans l'océan à quelque cinq milles marins au sud-ouest de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), au Canada. L'avion est détruit et il n'y a aucun survivant.


    Communications en matière de sécurité

    Recommandations provisoires en matière de sécurité aérienne

    1999-03-09

    Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord
    Lire la recommandation provisoire en matière de sécurité aérienne

    1999-08-11

    Matériaux d'isolation thermique et acoustique
    Lire la recommandation provisoire en matière de sécurité aérienne

    2000-12-04
    2001-08-28

    Avis de sécurité aérienne

    1998-12-22

    Câblage électrique du MD–11 (980031-1)
    Lire l'avis de sécurité aérienne

    2000-03-02

    Lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite du MD–11 (A000008-1)
    Lire l'avis de sécurité aérienne

    2001-08-14

    Connaissance qu'ont les contrôleurs des procédures d'urgence suivies par les équipages de conduite (A010020-1)
    Lire l'avis de sécurité aérienne

    2001-09-28

    Instruments de secours (secondaires) du MD–11 (A010042-1)
    Lire l'avis de sécurité aérienne

    2001-09-28

    Instruments de secours (secondaires) du MD–11 (A010042-2)
    Lire l'avis de sécurité aérienne

    Lettre de sécurité aérienne

    2000-12-29

    Lampe de lecture de l'équipage de conduite (A000061-1)
    Lire la lettre de sécurité aérienne

    2000-12-29

    Plafonniers d'allée et éclairage d'urgence du MD–11 (A000062-1)
    Lire la lettre de sécurité aérienne

    2000-12-29

    Plafonniers d'allée et éclairage d'urgence du MD–11 (A000062-2)
    Lire la lettre de sécurité aérienne

    Préoccupations liées à la sécurité

     

    Mesures de lutte contre les incendies en vol
    Lire la préoccupation liée à la sécurité

    Ressources pour les médias

    Communiqués

    2014-03-25

    Le BST met en évidence le problème mondial des approches non stabilisées et demande l'amélioration de la communication entre les membres d'équipage par la suite de l'écrasement d'avion à Resolute Bay (Nunavut)
    Lire le communiqué

    2011-08-21

    Point sur l'enquête aéronautique du BST : vol 6560 de First Air
    Lire le communiqué

    Document d'information

    2014-03-25

    A98H0003 (Resolute Bay): Recommandation A14-01 - Approches stabilisées
    Lire le document d'information

    2014-03-25

    A98H0003 (Resolute Bay): Gestion des ressources de l'équipage
    Lire le document d'information

    Mise à jour des progrès de l'enquête

    2012-01-05

    Point de presse du BST au sujet de l'enquête sur l'écrasement du vol 6560 de First Flight
    Lire le mis à jour

    Animation

    2014-03-25

    Animation de l'approche du vol First air 6560 Resolute Bay (Nunavut) le 20 aout 2011
    Regardez la présentation


    Enquêteur désigné

    Photo de Brian MacDonald

    Brian MacDonald est enquêteur à la Direction des enquêtes aéronautiques du Bureau de la sécurité des transports (BST) depuis 8 ans. Avant d'entrer au service du BST, M. MacDonald a servi dans les Forces canadiennes en tant que pilote d'hélicoptère au sein d'unités opérationnelles diverses, notamment Recherche et sauvetage. M. MacDonald a aussi travaillé 7 ans à titre d'enquêteur sur des accidents pour la Aviation royale du Canada. Il a enquêté sur de nombreux accidents en tant qu'enquêteur désigné. Son expérience d'enquêteur couvre une variété de types d'accidents mettant en cause différentes sortes d'appareils, y compris des Boeing 747.


    Informations d'enquête

    Enquêteur désigné

    Image
    Photo of Vic Gerden

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      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.