Enquête sur la sécurité du transport aérien A12Q0216

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 29 juin 2015.

Table des matières

    Atterrissage interrompu à bas régime et collision avec le relief
    Perimeter Aviation LP
    Fairchild SA227-AC Metro III, C-GFWX
    Sanikiluaq (Nunavut)

    Voir le rapport final

    L'événement

    Le , l'aéronef Fairchild SA227-AC Metro III (immatriculé C-GFWX, numéro de série AC650B) de Perimeter Aviation LP, effectuant le vol nolisé Perimeter PAG993, a décollé de l'aéroport international Winnipeg/James Armstrong Richardson (Manitoba) à 19 h 39 temps universel coordonné (13 h 39 heure normale du Centre) à destination de Sanikiluaq (Nunavut). Après une tentative d'approche visuelle de la piste 09, l'équipage de conduite a tenté une approche de non-précision par radiophare non directionnel (NDB) de la piste 27. L'équipage de conduite a établi le contact visuel avec les environs de la piste et a amorcé une approche indirecte de la piste 09. L'équipage a ensuite perdu le contact visuel avec les environs de la piste 09 et est retourné au NDB de Sanikiluaq. L'équipage a effectué une deuxième approche au moyen du NDB de la piste 27 dans l'intention d'atterrir sur la piste 27. L'équipage a établi le contact visuel avec les environs de la piste après avoir passé le point d'approche interrompue. Après une descente abrupte, on a amorcé un atterrissage interrompu à une hauteur de 20 à 50 pieds au-dessus de la piste; l'aéronef a heurté le sol à environ 525 pieds au-delà de l'extrémité de départ de la piste 27. La radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz s'est déclenchée à l'impact. Les 2 membres de l'équipage de conduite et 1 passager ont été grièvement blessés, 5 passagers ont été légèrement blessés, et 1 bébé a été mortellement blessé. Les occupants ont évacué l'aéronef par l'issue de secours avant sur l'aile droite et ont immédiatement été transportés au centre de soins de santé local. L'aéronef a été détruit. L'événement s'est déroule à la noirceur, à 23 h 6 temps universel coordonné (18 h 6 heure normale de l'Est).

    Communications en matière de sécurité

    Recommandations

    2015-06-29

    Recommandation A15-01 du BST: Le Bureau recommande que le ministère des Transports exige des transporteurs aériens commerciaux de dénombrer et de déclarer périodiquement le nombre de bébés (âgés de moins de 2 ans), y compris ceux assis sur les genoux, et de jeunes enfants (âgés de 2 à 12 ans) à bord des aéronefs.

    2015-06-29

    Recommandation A15-02 du BST: Le Bureau recommande que le ministère des Transports travaille avec l'industrie pour mettre au point des ensembles de retenue convenant à l'âge et à la taille des bébés et des jeunes enfants voyageant à bord d'aéronefs commerciaux et qu'il en oblige l'utilisation afin d'assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des adultes.

    Ressources pour les médias

    Communiqués

    2015-06-29

    Un accident à Sanikiluaq, au Nunavut, en décembre 2012 souligne la nécessité d'une sécurité accrue pour les bébés et enfants à bord d'aéronefs
    Lire le communiqué

    Avis de déploiement

    2012-12-23

    Le BST enquête un accident survenu à l'aéroport Sanikiluaq au Nunavut

    Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) enquête sur l'accident impliquant le Fairchild Metro 3 C-GFWX de Perimeter Aviation, affrété par Keewatin Air, survenu le 22 décembre 2012 à l'aéroport Sanikiluaq au Nunavut.

    Documents d'information

    Discours

    2015-06-29

    Publication du rapport d'enquête aéronautique A12Q0216
    Kathy Fox, Présidente du BST
    et
    Gayle Conners, Enquêteur désigné du BST

    Autre resources

    Comment voyager avec des enfants


    Informations d'enquête

    Carte de la région

    A12Q0216

    Atterrissage interrompu à bas régime et collision avec le relief
    Perimeter Aviation LP
    Fairchild SA227-AC Metro III, C-GFWX
    Sanikiluaq (Nunavut)

    Enquêteur désigné

    Image
    Photo of Gayle Conners

    Gayle Conners a obtenu un baccalauréat ès arts en psychologie à l'Université d'Ottawa en 1985. Elle a également obtenu, en 1986, sa licence de pilote d'hélicoptère du Canadore College, à North Bay, en Ontario. Avant d'entrer au service du Bureau de la sécurité des transports (BST), elle a accumulé plus de 4000 heures de vol comme pilote d'hélicoptère pour un exploitant commercial dans le nord du Québec. Elle est aussi titulaire de licences de pilote d'aéronefs monomoteurs à voilure fixe et de planeur. Elle a principalement acquis son expérience en pilotage d'aéronefs à voilure en remorquant des planeurs à l'école de planeurs des Cadets de l'Air.

    Mme Conners travaille au bureau régional du BST à Montréal depuis 23 ans, pendant lesquels elle a d'abord occupé le poste de spécialiste des facteurs humains/enquêteure, puis d'enquêteure principale régionale, Opérations (Air). Pendant sa carrière au BST, elle a été enquêteure désignée pour de nombreux événements.


      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.