Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 29 juin 2021.
Sky Lease Cargo
Boeing 747-412F, N908AR
Aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse)
L'événement
L’aéronef Boeing 747-412F (immatriculation américaine N908AR, numéro de série 28026) exploité par Sky Lease Cargo effectuait le vol 4854 (KYE4854) entre l’aéroport international O’Hare de Chicago (Illinois, États-Unis) et l’aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse) avec à son bord 3 membres d’équipage, 1 passager et aucune cargaison.
L’équipage de conduite a effectué une approche aux instruments vers la piste 14. Lorsque l’aéronef se trouvait à 1 minute et 21 secondes du seuil, l’équipage a constaté la présence d’un vent arrière, mais on n’a pas recalculé les données de performance pour confirmer que la distance d’atterrissage disponible était toujours acceptable, probablement en raison du temps limité avant l’atterrissage. Le vent arrière inattendu a exigé une plus grande distance d’atterrissage, mais cette distance n’était pas supérieure à la longueur de la piste.
L’aéronef s’est posé fermement vers 5 h 06 (heure normale de l’Atlantique) pendant les heures d’obscurité. Après le poser ferme, pour des raisons indéterminées, la manette de poussée du réacteur no 1 a été déplacée au-delà de la position de ralenti, ce qui a entraîné la rentrée des aérofreins et la désactivation du circuit de freinage automatique. La distance nécessaire pour immobiliser l’aéronef a ainsi été augmentée. De plus, l’angle de dérive vers la droite (4,5°) au point de poser initial, combiné à la composante vent de travers et à la sélection asymétrique des inverseurs, a fait dévier l’aéronef vers la droite par rapport à l’axe de piste.
Durant la course à l’atterrissage, l’attention du pilote surveillant était dirigée vers la dérive latérale et, par conséquent, les annonces requises liées à la position des dispositifs de décélération n’ont pas été effectuées.
Bien que l’application manuelle des freins ait commencé 8 secondes après le point de poser, l’effort de freinage maximal n’a eu lieu que 15 secondes plus tard, lorsque l’aéronef se trouvait à 800 pieds de l’extrémité de la piste. De cet emplacement, il n’était pas possible d’immobiliser l’aéronef sur la piste et, 5 secondes plus tard, l’aéronef a quitté l’extrémité de la piste à une vitesse de 77 nœuds. Il s’est immobilisé à 270 m (885 pieds) après l’extrémité de la piste.
L’aéronef a heurté les montants des feux d’approche et le réseau d’antennes de radioalignement de piste. Le réacteur no 2 s’est détaché de son pylône pendant l’impact et s’est immobilisé sous le stabilisateur horizontal gauche, ce qui a entraîné un incendie dans la section de l’empennage après l’impact. La radiobalise de repérage d’urgence s’est déclenchée. Le personnel de sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronefs est intervenu. Les 3 membres de l’équipage ont subi des blessures légères et ont été transportés à l’hôpital. Le passager n’a pas été blessé.
Au moment de la sortie en bout de piste, l’aéronef a traversé une dénivellation importante de 2,8 m (9 pieds) située à près de 166 m (544 pieds) de l’extrémité de la piste, subissant des dommages irréparables. Même si ce relief inégal dépassait l’aire de sécurité d’extrémité de piste proposée par Transports Canada, qui est de 150 m (492 pieds), il se trouvait dans l’aire de sécurité d’extrémité de piste recommandée par l’Organisation de l’aviation civile internationale, qui est de 300 m (984 pieds). En 2007, le Bureau avait recommandé que :
le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d’une aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d’un autre moyen d’immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent.
TSB Recommendation A07-06
De plus, les sorties en bout de piste sont l’un des enjeux de la Liste de surveillance 2020 du BST. La Liste de surveillance du BST énumère les principaux enjeux de sécurité qu’il faut s’employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr.
L’enquête comprenait une analyse approfondie des effets de la fatigue, qui a permis de déterminer la présence de 2 facteurs de risque associés à cette dernière qui auraient nui au rendement de l’équipage pendant l’approche et l’atterrissage : le moment du vol et le manque de sommeil réparateur pendant la période de 24 heures qui a précédé l’événement. La gestion de la fatigue est l’un des principaux enjeux de sécurité figurant sur la Liste de surveillance 2020 du BST.
Ressources pour les médias
Communiqué de presse
La sortie en bout de piste de 2018 à Halifax met en lumière des enjeux de la Liste de surveillance du BST
Lire le communiqué de presse
Avis de déploiement
Le BST envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d'une sortie en bout de piste survenue à l’aéroport international Stanfield d'Halifax (Nouvelle-Écosse)
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d'une sortie en bout de piste survenue à l’aéroport international Stanfield d'Halifax (Nouvelle-Écosse). Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.
Vidéo
Sorties en bout de piste et incursions sur piste sur la Liste de surveillance 2018 du BST
Informations d'enquête
A18A0085
Sky Lease Cargo
Boeing 747-412F, N908AR
Aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse)
Enquêteur désigné
Austin Adams s’est joint à la Direction des enquêtes aéronautiques du BST à titre d’enquêteur principal dans la région de l’Atlantique en septembre 2017. Auparavant, il travaillait comme pilote instructeur de turbopropulseurs à la Direction des services aux aéronefs de Transports Canada à Ottawa. Il a aussi occupé divers postes de supervision dans les opérations aériennes, y compris pilote en chef et gestionnaire de la formation en vol. Il est pilote vérificateur agréé depuis plusieurs années.
M. Adams compte plus de 13 800 heures de vol auprès de transporteurs aériens commerciaux. Il a piloté divers appareils, notamment le Dash 8 Q400, le Saab 340, le Beech 1900 et le King Air. Il est membre actif du cadre des instructeurs de cadets en tant que capitaine et participe au programme de vol à voile des cadets de l'air depuis plus de 20 ans en tant qu'instructeur, pilote de remorquage et officier de la sécurité des vols.
Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.