Enquête sur la sécurité du transport aérien A22Q0122

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 24 novembre 2023.

Table des matières

    Perte de maîtrise et collision avec un plan d’eau
    True North Airways Inc.
    de Havilland DHC-3 Otter, C-FDDX
    Lac Pluto (Québec)

    Voir le rapport final

    L'événement

    Le , un aéronef de Havilland DHC-3 Otter sur flotteurs (immatriculation C-FDDX, numéro de série 165) exploité par True North Airways Inc. effectuait un vol selon les règles de vol à vue, avec 1 pilote à bord, entre l’hydroaérodrome de Mistissini (CSE6) (Québec) et le lac Pluto (Québec), où il devait livrer du fret et prendre des passagers. Vers 9 h 29, heure avancée de l’Est, pendant les manœuvres d’amerrissage sur le lac Pluto, l’aéronef a heurté le plan d’eau. Le pilote a été grièvement blessé. Les passagers, qui attendaient l’arrivée de l’aéronef près du lac, ont transporté le pilote dans une cabane située à proximité, d’où il a ensuite été transporté à l’hôpital par un hélicoptère de recherche et sauvetage. La radiobalise de repérage d’urgence s’est déclenchée. L’aéronef a subi des dommages importants.


    Ressources pour les médias

    Communiqué de presse

    2023-11-24

    Le BST publie son rapport d’enquête sur la collision d’un aéronef avec un plan d’eau survenue en 2022 au lac Pluto (Québec)
    Lire le communiqué de presse


    Informations d'enquête

    Carte de la région

    A22Q0122

    Perte de maîtrise et collision avec un plan d’eau
    True North Airways Inc.
    de Havilland DHC-3 Otter, C-FDDX
    Lac Pluto (Québec)

    Enquêteur désigné

    Image
    Photo of Daphne Boothe

    Daphne Boothe a plus de 20 ans d’expérience dans l’aviation civile. Elle s’est jointe au BST en 2013 à titre d’enquêteure des opérations dans la région de l’Atlantique.

    Avant d’entrer au service du BST, Mme Boothe a travaillé pendant dix ans comme pilote pour des transporteurs visés par les sous-parties 703 et 704 du RAC dans le nord-ouest de l’Ontario, au Québec et dans les Maritimes, aux commandes de vols réguliers et de vols nolisés.

    Mme Boothe est titulaire d’une licence de pilote de ligne. Elle compte plus de 6 000 heures d’expérience de vol et est titulaire d’un baccalauréat en génie mécanique.


      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.