Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R13T0192

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L'événement

À 8 h 32 HNE le 18 septembre 2013, le train de voyageurs nº 51 de VIA Rail quitte la gare d'Ottawa et se dirige vers l'ouest à destination de Toronto. À 8 h 47, l'autobus à étage nº 8017 (l'autobus) d'OC Transpo quitte la station de Fallowfield d'OC Transpo et emprunte la voie réservée aux autobus (voie réservée) d'OC Transpo. À 8 h 48, au moment où il roule à environ 47 mi/h, le train entre dans la zone du passage à niveau de la voie réservée, située au point milliaire 3,30 de la subdivision de Smiths Falls de VIA Rail (le passage à niveau). Il est alors heurté par l'autobus roulant vers le nord. Sous le choc, la partie avant de l'autobus se détache du véhicule. Le train, composé de 1 locomotive et de 4 voitures, déraille, mais demeure en position verticale. Aucun membre de l'équipe du train et aucun passager de VIA n'est blessé. Parmi les occupants de l'autobus, 6 sont tués, 8 grièvement blessés et environ 25 subissent des blessures mineures.

L'enquête

Enregistreurs d'événements

Le jour de l'accident, les enquêteurs ont obtenu les téléchargements de la guérite de signalisation du passage à niveau et du consignateur d'événements de la locomotive (CEL) pour évaluer le fonctionnement de la protection du passage à niveau et la conduite du train. Les pneus et les freins de l'autobus ont été soumis à un examen visuel sur place et les constatations ont été immédiatement consignées. L'autobus ne possédait aucun enregistreur d'événements (c.-à-d. une boîte noire) pour stocker des données sur la performance et la conduite du véhicule. Cependant, il y avait à bord un certain nombre d'unités électroniques contenant une mémoire non volatile (MNV). Ces unités ou modules sont les suivants : module de commande du système de freinage antiblocage et d'antipatinage (ABS/ASR), contrôleur central, module de commande de la boîte de vitesses (TCM), mémoire du système de chauffage-ventilation et de climatisation, unités Presto de perception automatique des titres de transport, système du réseau véhiculaire intelligent (IVN), données du système de localisation GPS provenant de la Ville d'Ottawa et module de commande du moteur (ECM). On a débranché la batterie de l'autobus et scellé le compartiment moteur pour préserver les données enregistrées. Ensuite, on a transporté l'autobus vers un endroit sécuritaire pour en poursuivre l'examen.

Reconstitution

Le 28 septembre 2013, le BST a procédé à une reconstitution de l'accident sur la voie réservée. La reconstitution a été captée sur des photos et des vidéos prises à partir du poste du conducteur de l'autobus. Elle s'est tenue à peu près à la même heure que l'accident et dans des conditions environnementales similaires. Quelques jours après, on a effectué d'autres essais au passage à niveau pour enregistrer le temps que divers types d'autobus ont mis à le franchir après s'être arrêtés à son approche nord.

Séquence des événements

Une séquence détaillée des événements a été obtenue de diverses sources, dont le train, les signaux du passage à niveau, l'autobus et les caméras vidéo à la station Fallowfield d'OC Transpo. Certaines heures d'événements qui se sont produits à bord de l'autobus sont des heures estimées, fondées sur divers comptes rendus des témoins de l'indicent.

Toutes les données disponibles provenant des unités électroniques récupérées de l'autobus et contenant une MNV ont été téléchargées et examinées au Laboratoire d'ingénierie du BST. Seul le module de commande du moteur (ECM) contenait des données pertinentes à la conduite de l'autobus juste avant l'accident. Toutefois, ces données n'étaient pas suffisamment détaillées pour permettre une analyse valable et il a fallu procéder à d'autres travaux pour calculer la vitesse au moment de la collision, l'effort de freinage et les distances d'arrêt associées.

Système de freinage de l'autobus

Nous avons démonté et examiné le système de freinage de l'autobus. On a effectué une analyse du freinage pour déterminer le minutage de l'événement, la vitesse lors de la collision, la distance de freinage et l'effort de freinage appliqué à un autobus chargé au cours du scénario d'accident. L'analyse incorporait des mesures et des observations prises ou faites sur le site ainsi que des calculs d'ingénierie détaillés basés sur les données de l'ECM, le temps de réaction du système de freinage et les graphiques de performance des freins des essais de certification de l'autobus et des essais du constructeur.

Études de circulation et tests de vitesse

Des études de circulation ont été menées sur l'avenue Woodroffe, la voie réservée et le chemin Fallowfield. Le BST a réalisé des tests de vitesse dans le voisinage du passage à niveau pour les véhicules utilisant la voie réservée.

Étude ergonomique

Le personnel de la performance humaine du BST a fait une étude ergonomique du poste du conducteur pour chacun des types d'autobus utilisés par OC Transpo.

Partage de l'information

Dans le cadre de la collecte des données et du partage de l'information, les activités qui suivent sont en cours :

• En conformité avec un protocole d'entente existant, le BST et le coroner partagent de l'information pour soutenir leurs enquêtes respectives en cours.
• Diverses entrevues ont été menées auprès de survivants, de témoins, du personnel d'OC Transpo et d'employés de la Ville d'Ottawa. Le BST mène encore des entrevues lorsqu'il y a lieu.
• Les spécialistes du BST ont gardé le contact avec les proches des victimes et les ont tenus à jour sur les progrès de l'enquête.

Données factuelles

Voici un résumé des faits établis par l'enquête à ce jour :

Renseignements recueillis peu après l'accident :

• La cloche avait été actionnée, mais non le klaxon du train en raison d'une interdiction imposée par la municipalité.
• L'équipe a serré les freins d'urgence 2 secondes avant l'accident.
• le train roulait à 47 mi/h au moment où il a été percuté par l'autobus;
• Au moment de l'accident, la protection par les dispositifs de signalisation automatique (DSA) au passage à niveau fonctionnait comme prévu, sans problèmes. Les barrières étaient abaissées depuis 26 secondes avant l'accident.
• Le BST n'a relevé aucun problème avec la conduite du train, le fonctionnement des signaux du passage à niveau et l'état de la voie.

Depuis lors :

Conducteur d'autobus

• L'enquête du coroner a déterminé qu'aucun problème médical n'était en cause dans le décès du conducteur et les tests de toxicologie n'ont décelé aucune trace de drogues ou d'alcool.

Maintenance

• On avait procédé à une série d'essais de certification obligatoires pour vérifier la conformité avec les Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada (NSVAC). Le véhicule respectait ou dépassait tous les critères NSVAC pour son utilisation au Canada.
• Une fois l'autobus livré, le ministère des Transports de l'Ontario a procédé à son inspection; aucune anomalie n'a été notée.
• L'autobus était entretenu en conformité avec le programme de maintenance approuvé de l'exploitant.

Système de freinage

• Aucun défaut de frein n'a été signalé sur l'autobus de l'événement.
• On n'a relevé aucune anomalie mécanique qui aurait empêché le bon fonctionnement du système de freins à air de l'autobus. 
• Le premier serrage des freins de l'autobus a eu lieu quand ce dernier roulait à 67,6 km/h (42 mi/h), excédant la vitesse limite affichée de 60 km/h (37,3 mi/h).
• Au début, les freins n'ont pas été serrés à fond.
• Au début du freinage, l'autobus se trouvait à 116,8 pieds (35,6 m) du point de la collision.
• La vitesse de l'autobus se situait entre 6,4 et 7,7 km/h (4 et 4,8 mi/h) au moment de la collision.
• Selon les calculs du BST, si l'autobus avait roulé à la vitesse limite affichée (60 km/h), tous les autres facteurs demeurant par ailleurs identiques, la distance d'arrêt pour l'autobus aurait été de 29,5 m (96,8 pieds), soit 6,1 m (20 pieds) avant le point de collision.

Étude ergonomique

• À l'intérieur du poste de travail du conducteur, un petit écran de 6 pouces (15 cm) de large sur 3 3/4 pouces (10 cm) de haut est situé sur le côté gauche d'un panneau avant au-dessus du siège du conducteur, ce qui crée pour celui-ci un angle de visionnement important vers le haut.
• Les conducteurs d'OC Transpo ont la consigne de ne pas regarder l'écran pendant qu'ils conduisent.
• Aux arrêts en station, les conducteurs d'OC Transpo sont tenus de regarder l'écran avant le départ pour s'assurer que les passagers à l'étage sont assis. S'ils remarquent que des passagers sont debout à l'étage, les conducteurs doivent annoncer que cela est interdit.
• Pour trouver un siège vacant après être montés à bord d'un autobus à étage, les passagers doivent parfois se déplacer ou rester debout à l'étage après le départ de l'autobus. Dans ces conditions, pour surveiller l'étage supérieur, un conducteur aura besoin de regarder périodiquement l'écran pendant que son véhicule est en mouvement. Cette situation peut amener un conducteur à détourner son attention de la conduite.

Prochaines étapes

Alors que l'enquête se poursuit, le BST :

• entreprendra une évaluation supplémentaire du tracé des passages à niveau et de la chaussée, y compris un examen des études précédentes sur les passages dénivelés;
• examinera les études sur l'arrêt des autobus aux passages à niveau;
• continuera d'analyser ce qui peut avoir influencé le comportement du conducteur et le traitement de l'information;
• recueillera et analysera l'information sur les activités de transport en commun d'OC Transpo et la formation de ses conducteurs d'autobus;
• procédera à une évaluation de la résistance aux chocs de l'autobus.

Ressources pour les médias

Communiqués

Avis aux médias

Avis de déploiement

Avis de sécurté ferroviaire