Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 19 septembre 2016.
Rapport d’enquête sur une question de sécurité du transport (SII)
Accroître l’usage d’enregistreurs audio-vidéo de locomotive au Canada
L'événement
L'enjeu des enregistreurs vidéo et de la parole de bord figure sur la Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2012. À l'heure actuelle, il n'existe aucune exigence sur l'enregistrement des communications et interactions des équipes dans les cabines de locomotives. Or, des données objectives sont extrêmement utiles aux enquêteurs : elles les aident à comprendre la chronologie des faits menant à un accident et à cerner les problèmes opérationnels et de facteurs humains, y compris ceux qui pourraient nuire au rendement d'une équipe. L'utilisation proactive d'enregistreurs dans le cadre d'un système de gestion de la sécurité permet de recueillir de l'information qui peut également être très utile pour repérer et atténuer des risques avant que survienne un accident.
En mai 2015, en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a entrepris une étude de sécurité de catégorie 4Note de bas de page 1 sur l'usage d'enregistreurs audio-vidéo de locomotive. Transports Canada (TC)Note de bas de page 2 et des intervenants clés du secteur ferroviaire ont été invités à y participer. L'objectif de l'étude était d'évaluer, à petite échelle, la technologie actuelle, les enjeux législatifs et réglementaires, les facteurs opérationnels et humains, et les avantages potentiels pour la sécurité d'un recours accru aux enregistreurs de bord. Les intervenants clés ont pu discuter franchement de l'utilisation à bon escient de cette technologie et de la façon de concilier les perspectives divergentes sur son utilisation dans divers aspects de sa mise en œuvre.
Rapports d’enquête ferroviaire du BST connexes
Franchissement d'un signal d'arrêt absolu
par le train numéro 52
de VIA Rail Canada Inc.
au point milliaire 232,8
dans la subdivision Kingston
à Trenton Junction
Trenton (Ontario)
le 19 janvier 1999
Déraillement en voie principale
du train de voyageurs numéro 92
exploité par VIA Rail Canada Inc
au point milliaire 33,23 de la subdivision d'Oakville du Canadien National
à Aldershot (Ontario)
le 26 février 2012
Communications en matière de sécurité
Recommandations
Recommandation R03-02 du BST : Normes nationales pour les consignateurs d’événements des locomotives
Recommandation R13-02 du BST : Caméras vidéo en cabine dans les locomotives
Correspondance
Ressources pour les médias
Communiqué de presse
Le BST recommande l’installation d’enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives au Canada
Lire le communiqué de presse
Informations d'enquête
Enquêteur désigné
Kirby Jang, Director of Investigations - Rail/Pipeline, joined the TSB in 2003 as Manager, Regional Operations, and since that time has completed or reviewed over 50 rail accident investigations. Before joining the TSB, Mr. Jang worked primarily in the railway industry for a number of engineering consulting firms. In his capacity as railway systems consultant, he was directly responsible for the management and successful completion of over 100 technical projects. Mr. Jang's education credentials include a Bachelor (1984) and Master (1985) of Applied Science from the University of Waterloo in Civil Engineering, and a Master of Business Administration (1992) from the University of Toronto.
Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 1. Également appelées enquêtes sur une question de sécurité, les enquêtes de catégorie 1 sont des études d’une série d’événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Ces enquêtes, qui peuvent donner lieu à des recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.