Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A14A0067) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) conclut que l’absence de repères visuels et une faible visibilité attribuable aux conditions météorologiques ont mené à la collision avec le relief d’un Piper PA-31 à Grand Manan, au Nouveau-Brunswick. Le commandant de bord et un technicien ambulancier paramédical, qui ne portait pas sa ceinture de sécurité, ont subi des blessures mortelles. L’autre pilote et le second passager ont été grièvement blessés.

Tôt le matin du 16 août 2014, durant les heures de noirceur, un aéronef Piper PA-31 exploité par Atlantic Charters rentrait à Grand Manan en provenance de Saint John, au Nouveau-Brunswick, après avoir effectué un vol aéromédical. Il y avait deux pilotes, un technicien ambulancier paramédical et une infirmière à bord. Durant une deuxième tentative d'atterrissage sur la piste 24, l'aéronef a heurté une route à environ 1500 pieds de la piste d'atterrissage, a poursuivi sa course à travers 100 pieds de broussailles, a rebondi brièvement, puis a heurté le relief à environ 1000 pieds du seuil de la piste. L'aéronef a été détruit.

L'enquête a permis de déterminer que les conditions météorologiques pendant les deux approches ont probablement empêché le commandant de bord d'établir le contact visuel dont il avait besoin pour atterrir en toute sécurité. Pour des raisons qui demeurent inconnues, le commandant de bord a amorcé une descente abrupte à 0,56 milles marins du seuil de la piste et n'a pas corrigé cette situation avant qu'il ne soit trop tard; l'aéronef a heurté le relief avant d'atteindre la piste d'atterrissage. Les accidents à l'approche et à l'atterrissage figurent sur la Liste de surveillance du BST.

Toujours selon l'enquête, comme il n'y avait qu'un seul casque d'écoute à bord, l'équipage de conduite n'a pu partager une même conscience de la situation. La compagnie n'avait donné aucune formation officielle sur la gestion des ressources de l'équipage (CRM) et la réglementation ne l'exigeait pas. Dans sa recommandation A09-02, le BST a demandé que les pilotes reçoivent une formation CRM, car les pilotes qui ne la suivent pas risquent de ne pas savoir comment éviter ou atténuer les situations anormales durant un vol.

L'enquête a également permis de déterminer que les activités de surveillance de Transport Canada (TC) n'avaient pas permis de constater les écarts dans les pratiques d'exploitation de la compagnie liées à la masse et au centrage, et au maintien de la navigabilité. Si TC n'adopte pas une approche équilibrée qui combine des inspections approfondies de la conformité et des vérifications des processus de gestion de la sécurité, on risque de ne pas cerner les pratiques non sécuritaires. Cela fait ressortir un autre enjeu sur la Liste de surveillance du BST : la gestion de la sécurité et surveillance.

L'aéronef n'était pas équipé d'un enregistreur de données de vol ni d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage, et la réglementation ne l'exigeait pas. Or, comme l'a fait valoir le BST dans une recommandation antérieure A13-01, les données provenant de systèmes légers d'enregistrement des données de vol auraient pu fournir de l'information utile aux enquêteurs et les aider à cerner des lacunes de sécurité.