Communiqué

L'enquête menée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur une défaillance qui a entravé la sortie d'une roue de train avant lors d'un vol d'Air Georgian (A16W0092) a permis de déceler plusieurs lacunes en matière de maintenance que le système de gestion de la sécurité (SGS) de l'entreprise n'avait pas relevées. Ces problèmes n'avaient pas été détectés non plus par les activités de surveillance de Transports Canada.

Le 12 juillet 2016, un aéronef turbopropulsé Beechcraft 1900D d'Air Georgian Ltd. effectuait le vol 7212 d'Air Canada Express depuis Lethbridge, en Alberta, jusqu'à Calgary, dans la même province, avec 2 membres d'équipage et 15 passagers à bord. En sortant le train d'atterrissage pendant l'approche à Calgary, les membres de l'équipage ont constaté l'absence d'indication train sorti et verrouillé du train d'atterrissage avant. L'aéronef a volé en rond pendant environ une heure pendant que l'équipage tentait de corriger le problème. Une urgence a été déclarée et l'appareil a atterri avec le train avant partiellement sorti. L'appareil a subi des dommages mineurs, et il n'y a pas eu d'incendie ni de blessés.

L'enquête a révélé que le train avant n'était pas sorti complètement en raison du manque de lubrification de certains de ses composants. Ces composants n'avaient pas été lubrifiés correctement parce que le personnel de maintenance n'avait pas reçu de formation adéquate sur les techniques de lubrification et sur l'utilisation de l'équipement de lubrification. Le programme de contrôle de la qualité de l'entreprise a aussi contribué au fait que des activités de lubrification inefficaces sont passées inaperçues pendant une assez longue période avant l'événement à l'étude.

La gestion de la sécurité et la surveillance figurent sur la Liste de surveillance du BST. Cette enquête a conclu que le SGS d'Air Georgian n'a pas pu relever ni corriger les pratiques inappropriées et non sécuritaires liées aux tâches de lubrification du train d'atterrissage avant.

La surveillance de Transports Canada (TC) était axée sur le SGS d'Air Georgian plutôt que sur sa conformité à la réglementation. Par conséquent, trois inspections réalisées par TC avant l'événement à l'étude n'ont pas permis de détecter les processus de lubrification inefficaces. Si TC n'adopte pas une approche équilibrée de la surveillance qui combine des vérifications de la conformité et des audits des SGS, il y a un risque que des pratiques de maintenance inadéquates passent inaperçues, ce qui pourrait mener à des incidents et à des accidents.

Après cet événement, Air Georgian a mené un dépistage à l'échelle de la flotte pour corriger le problème de graissage, en plus de réduire l'intervalle d'inspection des composants en cause. L'entreprise a également embauché un gestionnaire de la formation sur la maintenance et donné à son personnel une formation sur les facteurs humains traitant notamment de la distraction et du besoin de documenter les étapes des tâches et d'en faire le suivi.