Améliorer la sécurité : Réduire les risques liés aux activités de taxi aérien au Canada

Nouvelles recommandations du BST

Éliminer l'acceptation de pratiques non sécuritaires

La présente enquête sur une question de sécurité (SII) témoigne des types de pratiques non sécuritaires qui ont cours depuis des années et qui perdurent : depuis la surcharge de l'aéronef jusqu'au vol dans des conditions météorologiques limites ou avec des réserves de carburant insuffisantes. Les dérogations aux procédures d'utilisation normalisées, aux politiques générales d'entreprise, aux procédures, à la réglementation ou aux pratiques sécuritaires peuvent donner lieu à des résultats similaires à ceux qui ont contribué à de nombreux accidents et incidents au fil des ans.

Par ailleurs, la marge de sécurité intégrée dans ces opérations pourrait permettre à un vol non sécuritaire de se dérouler sans incident. Le fait d'effectuer ces opérations sans incident et avec une marge de sécurité réduite pourrait mener à l'acceptation de pratiques non sécuritaires et créer des difficultés à déterminer l'ampleur de l'érosion de la marge de sécurité.

Pour améliorer la sécurité du secteur du taxi aérien, il serait important que les clients, les passagers et les exploitants n'acceptent pas des pratiques non sécuritaires, même si la marge de sécurité semble suffisante, et qu'ils s'expriment pour empêcher qu'elles se produisent. Cela exige des stratégies, des campagnes d'information et de l'éducation pour changer les valeurs, les attitudes et les comportements afin d'aboutir avec le temps à un changement de culture.

La culture de la sécurité est la façon dont la sécurité est perçue, valorisée et privilégiée au sein d'une entreprise. La mise en place d'une culture de sécurité positive pose de nombreux défis; il s'agit néanmoins d'une première étape nécessaire pour que les exploitants adoptent les valeurs, les attitudes et les comportements nécessaires pour bien gérer les risques liés à leurs activités. Concrètement, la gestion de la sécurité proactive peut contribuer à établir ou appuyer une culture de sécurité positive.

Un tel changement de culture se traduit par une compagnie qui appuie et renforce les pratiques de prise de décisions du pilote et de gestion des ressources de l’équipage (PDM/CRM) par une solide culture d'entreprise, incluant le soutien à la prise de décisions par les gestionnaires, les superviseurs et les pairs. L'appui et l'action en ce sens de la part de tous les intervenants aideront les exploitants à faire passer la sécurité d'abord et à gérer le risque à un niveau acceptable. Pour y arriver toutefois, il faut investir du temps et des ressources avant le vol. Il faut investir pour augmenter les pressions de sécurité par : la formation et l'éducation; la prise de décisions sécuritaires à l'échelle de la compagnie; l'utilisation et le soutien des pratiques PDM/CRM; et une gestion de la sécurité qui comprend une culture d'exploitation sécuritaire. Pour que ce soit efficace, tout doit procéder de la connaissance du contexte des opérations de taxi aérien et des dangers et facteurs de risque qui lui sont propres.

On doit désormais insister sur le recours à une culture de sécurité positive et à une gestion de la sécurité proactive pour augmenter les pressions de sécurité. Avec le temps, on parviendra à une culture où les pratiques non sécuritaires seront considérées comme inacceptables.

Par conséquent, le Bureau recommande que

Promouvoir des processus de gestion de la sécurité et une culture de sécurité axés sur une démarche préventive

Au cours des dernières années, certaines organisations, comme la Floatplane Operators Association, l'Association du transport aérien du Canada (ATAC), l'Association canadienne de l'hélicoptère (ACH), la Medallion Foundation, le Circle of Safety Program de la Federal Aviation Administration et le Tour Operators Program of Safety, se sont réunies pour améliorer la sécurité dans des secteurs où le nombre d'accidents était élevé. Les initiatives qu'elles ont organisées vont au-delà des règlements et établissent des normes élevées pour leurs membres. Ces initiatives peuvent servir de modèle pour améliorer la sécurité des taxis aériens au Canada (annexe D); la participation des exploitants peut également alimenter la confiance et la motivation chez leurs clients et passagers.

Comme le montrent ces initiatives, les associations du secteur du taxi aérien sont bien placées pour influer sur la sécurité dans ce secteur. Elles ont des responsabilités envers leurs membres et peuvent avoir une influence positive sur les 3 pressions systémiques que décrit la présente SII. Les associations du secteur peuvent donner des séminaires et de la formation, ainsi que fournir des outils, des guides et de la documentation. Par exemple, des associations ont collaboré efficacement par le passé pour combler une pénurie critique de personnel compétent dans le secteur de l'entretien des aéronefs au Canada^{Note de bas de page 1}.

En 2016, le BST a recommandé que TC exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) en bonne et due forme^{Note de bas de page 2}.

Un SGS est généralement défini comme un cadre formel pour la prise en compte systématique de la sécurité dans les opérations quotidiennes d'une entreprise, y compris les structures, responsabilités, politiques et procédures organisationnelles voulues pour qu'elle fasse « partie intégrante de la culture organisationnelle et de la manière dont les gens vaquent à leurs occupations ». Tandis que les employés individuels prennent régulièrement des décisions au sujet du risque, le SGS se concentre sur la gestion du risque à l'échelle de l'organisation, tout en incluant et en soutenant les décideurs en première ligne. Un SGS est échelonnable et peut être conçu pour répondre aux besoins d'une entreprise donnée de manière à respecter la nature du secteur.

Avant qu'un règlement sur les SGS soit adopté, les associations peuvent jouer un important rôle auprès des exploitants, en rendant plus accessibles et abordables des produits et outils de promotion et d'éducation modernes sur la culture de sécurité et la gestion proactive de la sécurité qui accroîtront la sécurité dans leurs activités. Cela favorisera la création d'une culture d'exploitation sécuritaire que tous les intervenants appuient.

Beaucoup d'exploitants font partie d'associations, comme l'Association du transport aérien du Canada (ATAC), l'Association canadienne de l'hélicoptère (ACH), l'Association québécoise du transport aérien (AQTA), la Floatplane Operators Association (FOA) et la Northern Air Transport Association (NATA). De telles associations pourraient servir au partage de pratiques exemplaires, d'outils et de données sur la sécurité propres au secteur du taxi aérien. Elles pourraient également offrir de l'aide et de la formation pour mettre en œuvre une gestion de la sécurité axée sur la prévention qui englobe une culture de sécurité positive.

Par conséquent, le Bureau recommande que

Correction des failles dans le cadre réglementaire du secteur de taxi aérien

Les dangers et risques inhérents au secteur du taxi aérien perdurent depuis plusieurs années, et des données montrent clairement la persistance des dangers opérationnels de 1998 à 2015. La SII a démontré que la réglementation et les normes ne peuvent pas suffire à assurer la sécurité dans le secteur, mais qu'elles prévoient des moyens de contrôle qui y contribueront. Cela dit, le cadre réglementaire comporte des failles, notamment en ce qui a trait à la formation et à la qualification du personnel, à la modernisation des aéronefs plus âgés et à la fatigue chez les techniciens d'entretien d'aéronef (TEA).

Formation et qualification

Le RAC établit la formation que les exploitants sont tenus de donner. Dans les faits cependant, la formation peut varier énormément, comme l'ont indiqué plusieurs exploitants. Certains d'entre eux donnent seulement la formation prescrite par la réglementation, tandis que d'autres donnent de la formation additionnelle qui dépasse ces exigences, pour combler certains besoins ou mieux atténuer les risques dans leurs activités. Cependant, plusieurs exploitants ont mentionné que sans une réglementation et des normes actualisées contraignant tous les exploitants à respecter les mêmes règles, la situation n'est pas équitable.

Quoique la sous-partie 703 du RAC prévoie des exigences de formation obligatoires pour certaines activités à risque élevé spécialisées, comme les vols de nuit, aucune exigence de la sorte n'est imposée pour plusieurs autres activités spécialisées, comme les vols en montagne ou côtiers. De plus, aucun règlement ne couvre l'entraînement sur la ligne pour le secteur du taxi aérien. Les exigences de formation obligatoire pourraient ainsi ne pas couvrir les nombreux aspects uniques au secteur du taxi aérien. Sans formation spécialisée obligatoire pour les activités à risque élevé, les pilotes pourraient ne pas avoir les connaissances et compétences voulues pour assurer la sécurité des opérations aériennes.

En outre, les pilotes qui effectuent des vols d'évacuation aéromédicale gagneraient à suivre une formation spécialisée afin de mieux gérer les enjeux psychologiques et traumatiques de ce type d'opération.

La SII a également reconnu comme enjeu potentiel la qualification du personnel clé d'une compagnie de taxi aérien. Les enquêtes que le BST a menées durant la période de l'étude ont montré que les postes clés (p. ex., gestionnaire des opérations ou chef pilote) ne semblent pas recevoir suffisamment d'attention lorsque l'organisme de réglementation approuve l'embauche de titulaires. Il faut accorder plus d'attention aux compétences et qualités de ces titulaires, de même qu'aux exigences opérationnelles des postes clés chez un exploitant. Qui plus est, bien que les responsabilités de ces postes fassent l'objet d'exigences réglementaires, il n'y a aucune exigence de formation pour les personnes qui sont nommées.

Modernisation d'aéronefs plus âgés

La SII a aussi constaté la difficulté de moderniser les aéronefs plus âgés en installant, par exemple, un nouveau système avionique, car cela exigerait une modification à la définition de type d'origine de l'aéronef. Le processus d'approbation de TC exige la validation d'un certificat de type supplémentaire, ce qui peut être coûteux et astreignant; pour certains exploitants plus petits, les coûts peuvent être prohibitifs.

Fatigue chez les techniciens d'entretien d'aéronefs

Les consultations auprès de l'industrie ont révélé que les TEA éprouvent souvent de la fatigue lorsqu'ils sont au travail, surtout en région éloignée ou ailleurs qu'à leur base d'attache. Leurs journées de service sont parfois longues, et les heures de service quotidiennes des TEA ne sont assujetties à aucun règlement de TC. Certains exploitants ont indiqué que souvent, les journées de service des TEA n'étaient pas définies par les exploitants et que des règlements sur les journées de service des TEA sont nécessaires.

Correction des failles

Certains exploitants ont signalé des failles dans la réglementation et les normes en vigueur. Les pratiques qu'ils recommandent surpassent parfois les exigences réglementaires courantes ou comprennent des concepts non prévus par la réglementation en vigueur, par exemple :

• réaliser tous les vols selon les règles de vol aux instruments;
• affecter 2 pilotes à toutes les opérations;
• établir leurs propres exigences minimales particulières sur l'expérience de vol des pilotes.

Toutefois, confrontés aux pressions concurrentes illustrées par le modèle des limites d'exploitation sûre, les exploitants pourraient choisir de simplement se conformer à la réglementation même si en déborder augmenterait la pression de sécurité (p. ex., ils peuvent limiter les dépenses en formation en ne donnant que celle prescrite par la réglementation, même quand une formation spécialisée sur le vol en région montagneuse ou sur les possibilités de survie pourrait atténuer les risques associés à l'exploitation). Le niveau de sécurité dans le secteur du taxi aérien demeurera inégal tant qu'il y aura des failles dans le cadre réglementaire, comme celles cernées par la SII.

Par conséquent, le Bureau recommande que

Collecter des données sur les activités particulières au secteur du taxi aérien

Le taux d'accidents d'aéronef, soit le nombre d'accidents selon les heures de vol ou selon le nombre de mouvements (décollages ou atterrissages), est l'un des principaux indicateurs de la sécurité aérienne. Une analyse des tendances des taux d'accidents de différents types d'exploitants permettrait de constater les problèmes de sécurité émergents chez certains types d'exploitants et dans certaines activités spécifiques. En outre, les données sur les taux d'accidents permettent de comparer les risques d'accident entre différents types d'exploitants et entre différents pays ou continents. Par exemple, aux États-Unis, la Federal Aviation Administration (FAA) compile les heures de vols réguliers et non réguliers et les départs effectués en vertu du règlement 14 du Code of Federal Regulations (CFR). Les exploitants assujettis à la partie 135 du règlement 14 du CFR comprennent les transporteurs à la demande, qui sont semblables aux exploitants de taxis aériens au Canada. Le National Transportation Safety Board (NTSB) se sert de ces données opérationnelles pour calculer les taux d'accidents et taux d'accidents mortels pour l'ensemble des secteurs d'activité.

Les données sur les activités (p. ex., les heures de vol) ventilées par type d'exploitant sont nécessaires pour calculer les taux d'accidents qui alimentent les analyses de tendances pour divers types d'exploitants ou les comparaisons entre les types d'exploitants ou les régions géographiques.

Jusqu'en 2010, TC fournissait les données d'activités ventilées par type d'exploitant, et le BST s'en servait pour calculer et publier les taux d'accidents des divers types d'exploitants. En 2010 toutefois, TC a informé le BST qu'il ne fournirait plus les données d'activités par heures de vol ventilées par type d'exploitant, car il avait des réserves quant à l'exactitude de ces données. Ces données étaient transmises à TC par les exploitants commerciaux, qui pouvaient déclarer toutes leurs heures en vertu de la plus restrictive des sous-parties du RAC, même s'ils menaient des activités assujetties à plus d'une sous-partie.

Déclarer toutes les heures pour chaque sous-partie en un seul total fusionne et confond les activités aériennes de navette et de transport aérien, de même que celles de nombreux exploitants aériens plus petits qui pourraient mener des opérations assujetties à plus d'une sous-partie du RAC (navette, taxi aérien ou travail aérien) et rapporter leurs activités sous un seul total. De plus, les données actuelles de Statistique Canada sur les mouvements proviennent d'un sondage qui couvre tous les mouvements d'aéronefs aux aéroports canadiens avec ou sans tour de contrôle de la circulation aérienne ou station d'information de vol de NAV CANADA. Des opérations de taxi aérien se déroulent à ces endroits, mais aussi ailleurs, comme des lacs, des zones d'atterrissage non aménagées ou des régions éloignées, où aucun fournisseur de services de la circulation aérienne ne consigne ces déplacements.

Comme le gouvernement ne classe pas les données qu'il recueille sur les heures de vol et les mouvements par sous-partie du RAC, les données des taux calculés s'appliquent au secteur de l'aviation commerciale dans son ensemble. Aucune distinction n'est faite entre les secteurs (p. ex., exploitant de taxi aérien et compagnie de transport aérien) ou entre les différents types d'aéronefs (avion, hélicoptère, hydravion). Par conséquent, il est impossible de calculer le taux d'accidents uniquement pour le secteur du taxi aérien.

Sans données sur les heures de vol et les mouvements qui soient classées en fonction des sous-parties du RAC et du type d'aéronef, il sera plus difficile pour les intervenants d'un secteur d'évaluer les risques et de déterminer l'efficacité réelle des stratégies d'atténuation mises en œuvre pour améliorer la sécurité.

Par conséquent, le Bureau recommande que