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Faits établis de l’enquête (A15H0002) sur la collision avec le relief d’un Airbus A320 d’Air Canada survenu à L’Aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse) en mars 2015

Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes – un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident de mars 2015 L'Aéroport international Stanfield d'Halifax (Nouvelle-Écosse) ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 14 faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné 12 faits établis quant aux risques ainsi que 15 autres faits établis.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. À Air Canada, les équipages de conduite n'avaient pas à surveiller l'altitude de l'aéronef et sa distance du seuil de piste ni à ajuster l'angle de trajectoire de vol une fois que l'aéronef avait franchi le repère d'approche finale. Cette pratique était conforme à la procédure d'utilisation normalisée (SOP) et à la procédure de la compagnie en situation de vol en mode de guidage par angle de trajectoire de vol. Par contre, cette pratique était contraire à celle des manuels d'utilisation destinés à l'équipage de conduite d'Air Canada et d'Airbus.
2. Conformément à la procédure d'Air Canada, une fois que l'angle de trajectoire de vol a été sélectionné et que l'aéronef a commencé à descendre, l'équipage de conduite n'a pas surveillé l'altitude ni la distance du seuil de piste, et n'a fait aucun ajustement de l'angle de trajectoire de vol.
3. L'équipage de conduite n'a pas remarqué que l'aéronef était passé sous le profil de vol d'angle de descente verticale prévu et qu'il s'en écartait, et n'était pas conscient que l'aéronef avait franchi l'altitude de descente minimale plus loin du seuil de piste.
4. Compte tenu des conditions difficiles pour acquérir et maintenir les indices visuels, il est probable que l'équipage de conduite a retardé le débrayage du pilote automatique au-delà de l'altitude minimale de descente en raison du fait qu'il se fiait sur le système du pilote automatique.
5. Le réglage des feux d'approche et de piste n'a pas été modifié pour passer de 4 à 5; par conséquent, ces feux ne brillaient pas à leur intensité maximale durant l'approche.
6. Le système pour commander les sélections préréglées du balisage lumineux d'aérodrome au réglage 4 n'était pas conforme à l'exigence du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne de NAV CANADA, selon laquelle le balisage lumineux d'approche omnidirectionnel doit être réglé à son intensité maximale.
7. Le nombre limité d'indices visuels et le peu de temps qu'a eu l'équipage de conduite pour les apercevoir, combinés avec les illusions visuelles potentielles et l'intensité réduite des feux d'approche et de piste, ont diminué l'aptitude de l'équipage de conduite à s'apercevoir que l'aéronef allait se poser avant d'atteindre la piste.
8. La reconnaissance par l'équipage de conduite que l'aéronef volait trop bas durant l'approche aurait été retardée en raison de la tendance à s'en tenir au plan.
9. L'aéronef a percuté le relief environ 740 pieds avant le seuil de piste, a rebondi à 2 reprises, puis a glissé sur la piste avant de s'immobiliser à environ 1900 pieds au-delà du seuil de piste.
10. À un moment donné durant l'impact, la tête du commandant de bord a percuté l'écran anti-éblouissement, car les forces d'accélération étaient insuffisantes pour verrouiller la ceinture-baudrier et restreindre le mouvement de son torse.
11. Le premier officier a été blessé à la tête et a subi une blessure grave à l'œil droit suite à l'impact avec l'écran anti-éblouissement, parce que le dispositif de verrouillage automatique de l'enrouleur à inertie droit de la ceinture-baudrier était hors service.
12. Un agent de bord a été blessé par une machine à café qui est sortie de sa base parce que son système de verrouillage n'était pas engagé correctement.
13. Comme aucune situation d'urgence n'était prévue, les passagers et le personnel de cabine n'étaient pas en position de protection au moment de l'impact initial.
14. La plupart des blessures subies par les passagers étaient cohérentes avec le fait de ne pas être en position de protection.

Faits établis quant aux risques

1. Si les enregistreurs de conversations de poste de pilotage qui sont installés à bord d'aéronefs ne sont pas reliés à une source d'alimentation électrique indépendante, des renseignements qui pourraient s'avérer précieux ne seront pas disponibles dans le cadre d'enquêtes.
2. Si Transports Canada n'adhère pas de façon constante à son protocole d'évaluation des risques relevant du domaine de la médecine aéronautique et de surveillance continue des demandeurs qui souffrent d'apnée obstructive du sommeil, certains des avantages des examens médicaux afférents à la sécurité sont perdus, ce qui augmente le risque que des pilotes atteints d'une affection posant des risques pour la sécurité continuent de voler.
3. Si de nouveaux règlements sur l'utilisation d'ensembles de retenue d'enfant ne sont pas mis en œuvre, les bébés et jeunes enfants assis sur les genoux sont exposés inutilement à des risques et ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent à celui des passagers adultes.
4. Si les passagers ne sont pas vêtus convenablement pour voyager en toute sécurité, ils risquent d'être mal préparés si les conditions météorologiques sont défavorables durant évacuation d'urgence.
5. Si l'exigence de visibilité minimale pour exécuter une approche ne tient pas compte du type de balisage lumineux d'approche installé sur la piste, le balisage risque d'être inadéquat pour permettre aux équipages de conduite, dans des conditions de visibilité réduite, d'évaluer la position de l'aéronef et de décider s'ils peuvent ou non poursuivre l'approche jusqu'à l'atterrissage en toute sécurité.
6. Si les poutres non structurales (longerons, tuyaux, etc.) dans les soutes n'incorporent pas un moyen d'absorber les forces le long de leur axe longitudinal, ces poutres pourraient transpercer le plancher de la cabine si le fuselage percute un plan d'eau ou le relief, augmentant le risque de blessure des occupants de l'aéronef ou d'entrave à l'évacuation d'urgence.
7. Si les instructions de maintenance d'un constructeur d'aéronefs omettent les critères d'essai cruciaux pour la sécurité du constructeur d'un composant, il y a un risque que ce composant ne soit pas maintenu en état de navigabilité.
8. En cas de coupure totale de l'électricité (en raison d'une panne électrique et d'une perte d'alimentation par batterie), si le système de sonorisation n'a pas une source d'alimentation électrique d'urgence indépendante, le système de sonorisation devient inutilisable, ce qui pourrait retarder l'émission d'un ordre initial d'évacuation ou d'une communication d'instructions d'urgence, exposant les passagers et les membres d'équipage à des risques.
9. Si les passagers récupèrent ou tentent de récupérer leurs bagages de cabine durant une évacuation, ils s'exposent, de même que les autres passagers, à un plus grand risque de blessure ou de mort
10. Si les passagers ne prêtent pas attention aux exposés sur les mesures de sécurité avant vol et ne consultent pas les cartes des mesures de sécurité, ils risquent de ne pas être préparés à réagir correctement lors d'un accident, ce qui accroît les risques de blessure ou de mort.
11. Si le plan de mesures d'urgence d'une organisation n'indique pas tous les véhicules de transport disponibles, il y a un risque accru que les passagers et équipages évacués ne soient pas promptement éloignés des lieux d'un accident.
12. Si les organisations n'exercent pas le transport de personnes depuis les lieux d'un accident à l'aéroport, elles risquent d'être mal préparées à réagir correctement en cas d'accident, ce qui pourrait accroître le temps nécessaire pour évacuer les passagers et l'équipage.

Autres faits établis

1. Le directeur de bord a estimé que l'évacuation se déroulait bien, et il a déterminé qu'il n'était donc pas nécessaire d'ouvrir la porte R1.
2. Les agents de bord postés à l'arrière de l'aéronef n'ont constaté aucun danger qui mettait des vies en péril. Parce qu'on n'avait pas donné l'ordre d'évacuer l'aéronef et que l'on pouvait voir des passagers évacués et des pompiers marcher près de la queue de l'aéronef dans une zone où le déploiement de la glissière arrière aurait pu être dangereux ou présenter des risques additionnels, les agents de bord ont décidé qu'il n'était pas nécessaire d'ouvrir les portes L2 et R2.
3. Bien que Transports Canada ait imposé l'ajout de l'exercice sur les doubles issues à la formation, Transports Canada n'exigeait pas que tout le personnel de cabine suive cette formation avant qu'un exploitant ait mis en vigueur le ratio 1:50.
4. Au moment de l'accident, ni le directeur de bord ni les agents de bord n'avaient suivi la formation sur les doubles issues, et ils ignoraient que cette formation était obligatoire pour qu'Air Canada puisse se prévaloir de l'exemption de 1 agent de bord par unité de 50 passagers.
5. Transports Canada avait examiné et approuvé le manuel d'utilisation de l'aéronef et les procédures d'utilisation normalisées d'Air Canada. Toutefois, il n'avait pas relevé la divergence entre les procédures d'Air Canada et le manuel d'utilisation destiné à l'équipage de conduite d'Airbus sur la nécessité de surveiller la trajectoire de vol verticale de l'aéronef au-delà du repère d'approche finale en mode de guidage par angle de trajectoire de vol.
6. Une anomalie dans le circuit de contrôle des génératrices de secours de la Halifax International Airport Authority a interrompu la production d'électricité des 2 génératrices de secours.
7. Selon le plan de mesures d'urgence d'Air Canada pour l'aéroport international Stanfield de Halifax, c'est la compagnie aérienne était responsable du transport de passagers depuis les lieux d'un accident.
8. Le plan de mesures d'urgence d'Air Canada n'indiquait pas que les navettes Park'N Fly de l'aéroport étaient des véhicules de transport.
9. Le plan de mesures d'urgence de la Halifax International Airport Authority n'indiquait pas que les navettes Park'N Fly de l'aéroport pouvaient servir à transporter les passagers indemnes, et n'indiquait ni quand ni comment demander et dépêcher tout véhicule de transport disponible à l'aéroport.
10. Le manuel d'exploitation de vol d'Air Canada ne précisait pas que les références visuelles requises devraient permettre aux pilotes d'évaluer la position de l'aéronef et la vitesse de changement de position pour continuer l'approche jusqu'à l'atterrissage.
11. Au Canada, la visibilité minimale qui est autorisée par les spécifications d'exploitation pour les approches de non-précision ne tient pas compte du type de balisage lumineux d'approche installé sur la piste.
12. Il est probable qu'un passager, dans sa hâte d'évacuer l'aéronef pendant la situation d'urgence, ait appuyé sur le bouton-poussoir et désactivé le mécanisme de blocage de la porte L1, permettant à celle-ci de bouger librement.
13. Les dossiers de sièges des passagers ont été détachés suite à la rupture de leur goupille de cisaillement, probablement à cause de contacts avec les passagers durant l'impact ou l'évacuation d'urgence.
14. Plusieurs facteurs ont retardé le retrait des passagers indemnes du lieu de l'accident, entre autres : les conditions météorologiques très mauvaises; l'échec des 2 génératrices de secours de l'aéroport à fournir une alimentation d'appoint suite à la panne secteur; la panne du réseau radio des opérations de l'aéroport; le manque d'arrangements pour dépêcher des véhicules de transport avant que les services d'intervention d'urgence aient déclaré que tous les passagers étaient évacués et que le lieu était sûr.
15. Étant donné que le commandant de bord utilisait rarement la thérapie de ventilation spontanée en pression positive continue, il aurait été à risque de ressentir la fatigue liée à la perturbation chronique de son sommeil causée par l'apnée obstructive du sommeil. Toutefois, il n'y avait aucune indication que la fatigue ait été un facteur causal ou contributif dans cet événement.