Communications de sécurité de l'enquête du BST (A15Q0120) sur l'accident d'un appareil de Havilland DHC-2 survenus en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
L'événement
Le matin du 23 août 2015, un hydravion de type Beaver, transportant un pilote et cinq passagers, a décollé des eaux du lac Long, près de Tadoussac, Québec. Vers la fin du vol, quand le pilote a effectué un virage à basse altitude pour montrer la faune aux passagers, un décrochage aérodynamique s'est produit, provoquant une mise en vrille. L'appareil a percuté le sol, et a été consumé par l'incendie qui s'est déclaré après l'impact. Les six occupants ont perdu la vie dans l'accident.
Les recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports renferme des dispositions prévoyant que le Bureau puisse faire des recommandations en vue de corriger des lacunes de sécurité systémiques qui font courir des risques importants au système de transport, et qui justifient donc l'attention des organismes de réglementation et de l'industrie.
Aux termes de la Loi, les ministres fédéraux doivent répondre officiellement aux recommandations du BST dans les 90 jours et informer le BST des mesures qu'ils ont prises ou qu'ils entendent prendre pour corriger les lacunes de sécurité.
Recommandation émise le 7 septembre 2017
L'importance du risque est déterminée en fonction de la probabilité et de la gravité des conséquences négatives. Vu le nombre de DHC-2 en exploitation commerciale sans avertisseur de décrochage, combiné au fait que les manœuvres à basse altitude sont inhérentes au vol de brousse, il est raisonnable de conclure qu'il est probable qu'un décrochage à basse altitude survienne à nouveau. Puisque le décrochage à basse altitude implique des conséquences catastrophiques, ce type d'accident comporte un niveau de risque élevé.
Ainsi, tant que l'on n'exigera pas qu'au minimum les DHC-2 commerciaux immatriculés au Canada soient équipés d'un système avertisseur de décrochage, les pilotes et les passagers qui voyagent à bord de ces aéronefs demeureront exposés à un risque accru de blessure ou de décès comme suite à un décrochage à basse altitude.
En conséquence, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports acquiert des données sur les états de surface de roulement du rail, y compris les renseignements sur les affaissements localisés de la surface de roulement, les écrasements des abouts de rail et les écrasements du champignon, et qu'il les intègre dans son approche de planification fondée sur le risque pour ses inspections réglementaires ciblées de la voie.
Recommandation A17-01 du BST
Préoccupation liée à la sécurité
Depuis 1998, le BST a publié 12 rapports d'enquête au sujet d'accidents mettant en cause des DHC-2 non équipés d'un avertisseur de décrochage qui ont décroché et se sont écrasés (annexe C).
En octobre 2013, à la conclusion du rapport d'enquête aéronautique A12O0071, le BST a exprimé une préoccupation liée à la sécurité indiquant que les vibrations aérodynamiques du DHC-2 ne fournissent pas aux pilotes un avertissement adéquat de l'imminence d'un décrochage.
Le BST notait, entre autres, la fréquence élevée d'accidents causés par un décrochage aérodynamique ainsi que les conséquences graves de ces accidents lorsqu'ils surviennent à basse altitude lors des phases critiques de vol.
Recommandations en suspens
Systèmes d'enregistrement des données de vol légers et suivi des données de vol
La mise au point de systèmes d'enregistrement des données de vol légers offre la possibilité d'étendre la surveillance des vols aux plus petites exploitations. Grâce à cette technologie et au suivi des données de vol (SDV), ces exploitations seront notamment en mesure de surveiller la conformité aux procédures d'utilisation normalisées, la prise de décisions des pilotes et le respect des limites opérationnelles. Le SDV permettra aux exploitants de déceler les problèmes dans leurs exploitations et de prendre des mesures correctives avant qu'un accident se produise. Aucune disposition du RAC n'exige l'installation d'un système d'enregistrement des données de vol léger dans les aéronefs.
Si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes d'enregistrement des données de vol légers fourniraient des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité dans le cadre de l'enquête.
Le Bureau reconnaît qu'il faudra régler certains enjeux pour faciliter l'utilisation efficace des enregistrements provenant des systèmes d'enregistrement des données de vol légers, notamment des questions relatives à l'intégration de cet équipement dans un aéronef, à la gestion des ressources humaines et à des enjeux d'ordre juridique, comme la restriction concernant l'utilisation d'enregistrements des conversations et d'enregistrements vidéo dans le poste de pilotage. Néanmoins, compte tenu des possibilités qu'offre cette technologie combinée au SDV pour améliorer considérablement la sécurité, le Bureau croit qu'aucun effort ne doit être épargné pour surmonter ces obstacles.
En conséquence, dans le rapport d'enquête aéronautique du BST A11W0048, le Bureau a recommandé que
Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST
En août 2013, Transports Canada (TC) a entrepris des discussions avec l'intention de déterminer les obstacles et les entraves à la surveillance des données de vol.
En février 2014, TC a appuyé la recommandation et prévoyait rédiger une circulaire d'information pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de SDV.
En novembre 2015, TC a convenu que le SDV renforcerait la sécurité aérienne au Canada. Toutefois, TC n'a pas publié la circulaire d'information, et la nouvelle activité proposée consiste à rédiger un document de travail et à examiner à nouveau l'évaluation des risques du SDV.
Dans sa réponse de janvier 2017, TC renouvelle sa proposition d'organiser un groupe de discussion en 2017, ce qu'il avait l'intention de faire depuis 2013. Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions quant aux défis et aux avantages de l'installation d'enregistreurs multifonctions légers dans les petits aéronefs et à ce que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée.
Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A13-01, le Bureau estime que son évaluation est impossible.
Même si TC a proposé d'effectuer une analyse plus approfondie de cet enjeu de sécurité, il n'a pris aucune mesure concrète pour mettre la recommandation du BST en pratique. Le Bureau craint que cela entraîne d'importants retards, comme c'est le cas pour la mise en œuvre de nombreuses autres recommandations.
Liste de surveillance du BST - Gestion de la sécurité et la surveillance
La Liste de surveillance du BST énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La gestion de la sécurité et la surveillance figurent sur la Liste de surveillance 2016.
Cet enjeu a été abordé dans le rapport d'enquête du BST sur l'accident survenu en mai 2013. Le rapport souligne entre autres qu'environ 90 % de tous les titulaires de certificat d'aviation canadien ne sont toujours pas tenus d'avoir de SGS, selon la réglementation en vigueur, et que TC n'a aucune assurance quant à la capacité de ces exploitants de gérer efficacement la sécurité. Le rapport a fait ressortir la nécessité pour TC d'adapter son approche de la surveillance réglementaire en fonction de la compétence de l'exploitant.
Par conséquent, à la conclusion du rapport d'enquête aéronautique A13H0001, cet enjeu de la Liste de surveillance a été formalisé sous forme de recommandations au ministère des Transports comme suit :
Le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST
Le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.
Recommandation A16-13 du BST
Le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l'objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d'application, correspondent à la capacité de l'exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-14 du BST