Faits établis de l’enquête (A16A0032) sur l’accident mortel d’un Mitsubishi MU-2B-60 aux Îles-de-la-Madeleine (Québec), survenu en mars 2016
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes – un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident de mars 2016 aux Îles-de-la-Madeleine (Québec) ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les six faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné sept faits établis quant aux risques ainsi que cinq autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L'incapacité du pilote à gérer efficacement le régime de l'aéronef a mené à une approche non stabilisée.
- Le pilote a été « en arrière de l'avion » en permettant aux événements de déterminer ses actions, et les tendances cognitives l'ont amené à poursuivre une approche non stabilisée.
- Une perte de maîtrise est survenue lorsque le pilote a rapidement appliqué la pleine puissance à faible vitesse anémométrique et à basse altitude. Cette manœuvre a entraîné un déséquilibre causé par une application de puissance, et l'aéronef a roulé abruptement à droite, puis a rapidement perdu de l'altitude.
- Le pilote n'était probablement pas préparé pour ce déséquilibre causé par une application de puissance. Bien qu'il ait réussi à remettre les ailes à l'horizontale, l'aéronef volait trop bas pour qu'il puisse effectuer un rétablissement avant de percuter le relief.
- La charge de travail élevée du pilote et le peu de temps dont il disposait ont entraîné une saturation des tâches, ce qui a réduit sa conscience situationnelle et nui à sa prise de décisions.
- Il est peu probable que le pilote ait suffisamment mis en pratique ses compétences et procédures de vol pour assurer sa compétence à titre de commandant de bord d'un MU-2B en exploitation monopilote dans les conditions du vol à l'étude.
Faits établis quant aux risques
- Lorsque la masse d'un aéronef dépasse la masse maximale au décollage certifiée, sa performance risque d'être dégradée, ce qui pourrait compromettre la sécurité du vol.
- Si les pilotes ont des communications non essentielles durant les étapes critiques de vol, il y a un risque accru de distraction, ce qui réduit le temps qu'ils ont pour achever les tâches dans le poste de pilotage et augmente leur charge de travail.
- Si une enquête ne bénéficie pas d'enregistrements des données de vol, du poste de pilotage ou d'images/de vidéos, il peut être impossible de cerner d'importantes lacunes de sécurité et d'en faire état en vue d'améliorer la sécurité des transports.
- Si les pilotes ne reconnaissent pas qu'un nouveau plan s'impose lorsque les circonstances changent, la tendance à s'en tenir au plan peut les amener à poursuivre leur plan initial, même s'il peut être dangereux d'agir ainsi.
- Si les pilotes n'appliquent pas les critères d'une approche stabilisée, il y a un risque qu'ils poursuivent une approche non stabilisée jusqu'à l'atterrissage, ce qui peut entraîner un accident à l'approche et à l'atterrissage.
- Si les pilotes ne sont pas prêts à exécuter une remise des gaz à chaque approche, ils risquent de ne pas réagir adéquatement aux situations qui exigent cette manœuvre.
- Si un plan de vol ne contient pas les renseignements complémentaires de recherche et sauvetage, et si ces renseignements ne sont pas transmis ou facilement accessibles, les premiers intervenants risquent de ne pas avoir l'information dont ils ont besoin pour agir adéquatement.
Autres faits établis
- Transports Canada ne surveille pas le nombre de jours qu'un aéronef immatriculé à l'étranger passe au Canada au cours d'une période donnée de 12 mois, et n'en fait aucun suivi.
- La turbulence et le givrage n'ont pas été considérés comme des facteurs dans cet événement.
- Transports Canada considère l'installation discrétionnaire d'un système de détection d'angle d'attaque sur un aéronef immatriculé au Canada, de catégorie normale et pour lequel un certificat de type a été délivré comme une modification majeure qui exige l'approbation d'un certificat de type supplémentaire.
- Même si l'aéronef n'était pas conforme à la consigne de navigabilité 2006-17-05 au moment de l'événement, rien n'indique que son utilisation ne respectait pas les spécifications de cette consigne.
- Bien que la réglementation ne prévoie pas d'exigences en ce sens, l'installation et l'utilisation d'un système d'enregistrement des données de vol léger à bord de l'aéronef à l'étude, puis la récupération de ses données par les enquêteurs, ont permis de mieux comprendre cet accident.