Document d'information

Communications de sécurité nouvelles et antérieures liées à l’enquête du BST (A16P0186) sur une perte de maîtrise et une collision mortelle avec le relief survenues près de Kelowna (Colombie-Britannique) en octobre 2016

Événement

Le 13 octobre 2016, un avion privé Cessna Citation 500, exploité par Norjet Inc., a décollé de l'aéroport de Kelowna, en Colombie-Britannique, pour effectuer un vol de nuit selon les règles de vol aux instruments à destination de l'aéroport de Calgary/Springbank, en Alberta. Le pilote et trois passagers se trouvaient à bord. Peu après le départ, il y a eu perte de maîtrise et l'avion est entré dans un virage serré en descente vers la droite avant de percuter le relief. Il n'y a eu aucun appel d'urgence. Tous les occupants ont été mortellement blessés. Les forces d'impact et un incendie après impact ont détruit l'appareil.

Comme il n'y avait aucun enregistreur de données de vol (FDR) à bord de l'avion, le BST n'a pas été en mesure de déterminer la cause de l'accident.

Recommandations du BST

Recommandation antérieure : Installation d'enregistreurs de données de vol légers dans les avions commerciaux

En 2013, suite à son enquête sur un événement mortel de désintégration en vol qui est survenu en mars 2011 au nord-est de Mayo, au Yukon, le BST a déterminé qu'il existait des arguments probants en faveur de l'installation d'enregistreurs de données de vol légers parmi tous les exploitants commerciaux, et a recommandé que :

En août 2013, Transports Canada (TC) a entrepris des discussions avec l'intention de déterminer les obstacles et les entraves à la surveillance des données de vol (SDV).

En février 2014, TC a appuyé la recommandation et prévoyait rédiger une circulaire d'information pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de SDV.

En novembre 2015, TC a convenu que la SDV renforcerait la sécurité aérienne au Canada. Toutefois, TC n'a pas publié la circulaire d'information, et la nouvelle activité proposée consiste à rédiger un document de travail et à examiner à nouveau l'évaluation des risques de la SDV.

En janvier 2017, dans sa plus récente réponse à la recommandation A13-01, TC renouvelle sa proposition de mettre sur pied un groupe de discussion en 2017, ce qu'il avait l'intention de faire depuis 2013. Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions quant aux défis et aux avantages de l'installation d'enregistreurs multifonctions légers dans les petits avions, et à ce que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée.

Par conséquent, le Bureau est incapable d'évaluer la réponse à la recommandation A13-01.

Nouvelle recommandation : Installation d'enregistreurs de données de vol légers dans les avions d'affaires privés et commerciaux

Lors d'un événement récent, un avion privé Mitsubishi MU-2B-60 a percuté le relief durant le segment d'approche finale à l'aéroport des Îles-de-la-Madeleine, au Québec. Les sept occupants ont été mortellement blessés. Quoique la réglementation ne l'exigeait pas, l'avion avait à son bord un enregistreur de données de vol léger. En récupérant l'enregistreur et en analysant ses données, les enquêteurs ont pu mieux comprendre la chronologie des faits qui a mené à la perte de maîtrise de l'avion. Sans cet enregistreur, les enquêteurs n'auraient pas obtenu ces renseignements cruciaux à la compréhension des circonstances et faits qui ont mené à cet événement.

À l'inverse, la présente enquête n'a pu permettre de déterminer ce qui a entraîné la perte de maîtrise de l'avion et sa collision avec le relief. Comme cet avion n'avait pas d'enregistreur de données de vol ou d'enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR), l'absence de données de vol a empêché les enquêteurs de déterminer et de comprendre la chronologie précise des faits de cet accident, les causes sous-jacentes et les facteurs contributifs.

Le contraste entre la quantité de données disponibles dans le dossier des Îles-de-la-Madeleine et le présent dossier fait ressortir la valeur d'un enregistreur de données de vol léger à bord des avions privés. La présente enquête montre que les enquêteurs sont désavantagés lorsqu'ils n'ont aucune donnée de vol pour déterminer les causes sous-jacentes d'un événement, que l'enquête porte sur un avionf exploité à titre commercial ou sur un avion d'affaires privé.

Il existe des preuves concluantes comme quoi l'absence d'enregistreurs à bord d'avions commerciaux et privés assujettis à la sous-partie 604 du RAC continue de nuire à la capacité du BST de promouvoir la sécurité des transports. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Préoccupation liée à la sécurité

Surveillance par Transports Canada

L'événement à l'étude montre en quoi la sécurité des exploitants pourrait être compromise lorsque TC exempte tout le segment de l'aviation d'affaires de son programme de surveillance prévue. Comme le BST n'a trouvé aucune indication que l'exploitant de cet avion avait déjà fait l'objet d'une inspection de l'organisme de réglementation, TC ignorait les lacunes de sécurité des opérations aériennes de l'exploitant.

En 2011, après un accident mettant en cause un biréacteur d'affaires survenu en 2007 à Fox Harbour, en Nouvelle-Écosse, TC a repris la surveillance et l'administration de l'aviation d'affaires, qu'elle avait auparavant déléguées à l'Association canadienne de l'aviation d'affaires. En 2014, le ministère a mis en œuvre de nouveaux règlements visant les exploitants privés. Or, en 2016, TC a apporté des modifications temporaires à sa politique de surveillance pour exempter les exploitants privés et autres titulaires de certificats de son programme national de surveillance. Par conséquent, des préoccupations persistent dans ce secteur.

En 2016, à la suite de son enquête sur un accident d'hélicoptère mortel survenu en mai 2013 à Moosonee, en Ontario, le BST a déterminé qu'au moment de l'événement, l'approche du ministère en matière de surveillance ainsi que des difficultés à mettre en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) avaient empêché TC de s'assurer que les exploitants géraient efficacement la sécurité. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

Quoique la recommandation A16-13 ait été publiée dans le contexte d'une enquête sur un exploitant commercial, cet accident montre, de façon similaire, que le manque de surveillance régulière dans le secteur de l'aviation d'affaires empêche TC d'évaluer la capacité des exploitants privés de gérer efficacement la sécurité.

La politique de surveillance courante de TC et son approche réactive à la surveillance du secteur de l'aviation d'affaires privée ouvrent la porte à un autre incident ou accident grave mettant en cause un exploitant privé. Sans vérification ni inspection régulières de surveillance, TC ne peut valider l'efficacité du SGS d'un exploitant privé ni cerner et corriger promptement les lacunes de sécurité en temps opportun. Ainsi, des pratiques dangereuses peuvent s'établir et persister.

Par conséquent, le BST est préoccupé par le fait qu'une approche réactive à la surveillance, selon laquelle les exploitants privés sont exemptés du programme national de surveillance planifiée de TC, pourrait exposer le secteur de l'aviation d'affaires à des risques plus élevés, qui pourraient mener à un accident.

Le Bureau continuera de surveiller cet enjeu pour la sécurité.

Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports

La Liste de surveillance énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La gestion de la sécurité et la surveillance figurent sur la Liste de surveillance 2016.

De nombreuses enquêtes récentes ont révélé des entreprises qui ne géraient pas les risques en matière de sécurité de façon efficace, soit parce qu'elles n'étaient pas tenues d'avoir un SGS, soit parce que leur SGS n'était pas correctement mis en œuvre.

Cet enjeu restera sur la Liste de surveillance jusqu'à ce que :

• Transports Canada mette en œuvre des règlements obligeant tous les exploitants des secteurs du transport commercial aérien et maritime à adopter des processus de gestion de la sécurité officiels et supervise efficacement ces processus;
• les entreprises de transport qui ont un SGS démontrent qu'il fonctionne bien, c'est-à-dire qu'il permet de déceler les risques et que des mesures de réduction des risques efficaces sont mises en œuvre;
• Transports Canada intervienne lorsque des entreprises de transport ne peuvent assurer efficacement la gestion de la sécurité et le fasse de façon à corriger les pratiques d'exploitation jugées non sécuritaires.