Faits établis de l'enquête (M16P0378) échouement et naufrage du Nathan E. Stewart en 2016
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Le second officier, qui travaillait seul sur la passerelle, était fatigué.
- Le second officier s'est endormi et a raté un point de changement de cap prévu; le remorqueur-chaland articulé s'est échoué sur un récif après l'avoir heurté.
- Les alarmes de navigation n'étaient pas en fonction et aucun système d'alarme du quart à la passerelle n'était disponible. Ces dispositifs auraient pu empêcher le second officier de s'endormir et auraient alerté les autres membres de l'équipage.
- L'autre membre d'équipage affecté au quart ne se trouvait pas sur la passerelle et n'a pas atteint la timonerie avant l'échouement.
- À la suite de l'échouement et après plusieurs heures d'interaction continue entre la coque du remorqueur et le récif, une brèche s'est ouverte dans la coque et a laissé fuir du carburant diesel dans l'environnement.
- La barrière flottante placée autour du remorqueur n'a pas permis de contenir le carburant diesel. Environ 110 000 L de carburant n'ont pu être récupérés et ont été laissés dans l'environnement.
Faits établis quant aux risques
- Si 1 seule personne est affectée au quart à la passerelle sans qu'aucune mesure de mitigation soit mise en place, particulièrement pendant les heures d'obscurité, un point de défaillance unique peut se produire, ce qui fait croître les risques d'accident.
- Si l'on emploie un horaire selon le système 6/6 sans adopter de mesures d'atténuation de la fatigue, il existe un risque que les membres de l'équipage soient affaiblis par la fatigue pendant leur quart de travail.
- Si l'on n'exige pas que les membres d'équipage reçoivent une formation en sensibilisation à la fatigue ou en gestion de la fatigue, le risque que la fatigue ne soit pas identifiée, prévenue et atténuée perdure.
- Si l'intervention qui suit un déversement dans l'environnement ne fait pas l'objet d'une évaluation coordonnée et complète, il y a un risque que le groupe d'organismes d'intervention ne constate pas les lacunes qui existent et que l'on rate l'occasion d'améliorer le régime canadien d'intervention en cas de déversement d'hydrocarbures.
Autres faits établis
- Les organismes ont réagi sans tarder à l'incident et ont immédiatement mis en place les mesures d'intervention en cas de déversement et la Western Canada Marine Response Corporation et la Garde côtière canadienne ont effectué leurs activités de récupération des polluants dans les délais prescrits.
- D'autres organismes et certains membres du personnel de la Garde côtière canadienne ne connaissaient pas le système de commandement d'intervention, ce qui a provoqué une certaine confusion quant aux rôles et aux responsabilités des organismes participant à l'intervention, et à la reconnaissance de la partie détenant le pouvoir décisionnel final.