Document d'information

Faits établis de l’enquête sur la collision entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail survenue en septembre 2013 à Ottawa (Ontario)

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Bien que la protection au passage à niveau ait été en marche, l'autobus ne s'est pas arrêté comme il se devait et a heurté le train au moment où le train s'engageait sur le passage à niveau.
2. Le bogie avant de la locomotive VIA 915 est demeuré sur la voie principale alors que son bogie arrière a déraillé sur le passage à niveau du Transitway lorsque la locomotive a été percutée par le châssis de l'autobus. Ensuite, le bogie arrière de la locomotive VIA 915, ainsi que le bogie avant de la première voiture (VIA 3455) ont bifurqué sur la voie d'évitement de VIA Rail Canada Inc.
3. Au moment où la locomotive VIA 915 et la voiture VIA 3455 se sont mises en portefeuille, la résistance latérale des 2 voies a été excédée sous l'effet de l'écartement et du renversement sur le côté extérieur des rails des 2 voies, causant le déraillement des autres voitures de voyageurs.
4. Comme les conducteurs se servaient souvent de la section du Transitway immédiatement après avoir franchi le passage à niveau pour rattraper du temps et comme le conducteur ne s'attendait pas à rencontrer un train, le conducteur de l'autobus a accéléré au-delà de la vitesse limite affichée.
5. La vitesse de l'autobus, qui était de 42 mi/h (67,6 km/h), excédait de 7,6 km/h la vitesse limite affichée de 60 km/h tout juste avant le freinage initial, ce qui a augmenté la distance d'arrêt nécessaire.
6. Le conducteur n'a pas serré les freins à fond dès le début, ce qui a eu pour effet d'augmenter la distance d'arrêt de l'autobus.
7. La formation d'OC Transpo relative au serrage des freins, qui insistait sur l'application des freins en douceur afin de réduire au minimum l'inconfort des passagers, pourrait avoir contribué à inciter le conducteur à ne pas serrer les freins à fond dès le début en situation d'urgence.
8. Les activités de surveillance et d'application de la vitesse menées par OC Transpo sur le Transitway dans les environs du passage à niveau étaient insuffisantes pour dissuader les conducteurs d'excéder les vitesses limites affichées à l'approche du passage à niveau, ce qui va à l'encontre des pratiques recommandées de conduite en toute sécurité.
9. Le conducteur a probablement été visuellement distrait par l'observation de l'écran vidéo au cours d'une étape critique de la conduite alors qu'il négociait le virage à gauche et approchait du passage à niveau.
10. Les conversations entre le conducteur et un passager et entre des passagers situés près du conducteur, ainsi que la nécessité ressentie par le conducteur de faire une annonce lorsque des passagers étaient debout à l'étage, ont créé une situation susceptible d'entraîner une distraction cognitive du conducteur dans les secondes précédant l'accident.
11. OC Transpo n'a pas cerné ni atténué les risques découlant du détournement inapproprié de l'attention du conducteur vers l'écran vidéo pendant que l'autobus était en mouvement et de la nécessité pour le conducteur de faire des annonces s'il voyait des passagers debout à l'étage.
12. Les arbres, les arbustes, le feuillage et la signalisation routière sur l'emprise du Transitway, de même que les montants de coin avant et de fenêtre de l'autobus, ont obstrué la vue du conducteur des dispositifs de signalisation automatique qui étaient en marche, jusqu'à ce que l'autobus se trouve à 122,5 m (402 pieds) du passage à niveau, une distance légèrement inférieure à la distance de visibilité d'arrêt recommandée, qui était de 130 m (426,5 pieds).
13. Outre les distractions qui ont probablement eu une incidence sur le conducteur, la charge de travail supplémentaire afférente à la négociation du virage à gauche à l'approche du passage à niveau a probablement réduit sa capacité de détecter les dispositifs de signalisation automatique qui étaient en marche.
14. Bien que les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau étaient déjà en marche avant que l'autobus quitte la station, la vue des dispositifs de signalisation automatique en marche était obstruée et il n'y avait pas de feux clignotants d'avertissement avancé pour avertir le conducteur du train en approche.
15. Bien que la réglementation ne l'exige pas, une structure avant et des spécifications techniques de gestion de l'énergie en cas d'accident plus robustes auraient peut-être réduit les dommages à l'autobus et empêché la perte d'une cellule protectrice pour les occupants.

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Faits établis quant aux risques

1. Si les responsables chargés de l'application des infractions au code de la route sur le Transitway ne disposent pas d'instruments d'application adéquats, il existe un plus grand risque qu'un accident de la route survienne.
2. Si des stratégies d'atténuation ne sont pas mises en place pour régler le problème de la distraction des conducteurs, les conducteurs d'autobus pourraient ne pas toujours rester concentrés sur leur tâche de conduite et sur la route devant eux, ce qui augmente le risque d'accident de la route.
3. Si aucun panneau d'avertissement avancé avec feux clignotants relié aux signaux d'un passage à niveau n'est installé sur une route comportant un important virage près d'un passage à niveau ou à un endroit où la distance de visibilité d'arrêt est inadéquate, les conducteurs pourraient ne pas avoir suffisamment de temps pour réagir à un train en approche, ce qui augmente le risque d'accident au passage à niveau.
4. Si les administrations routières ne vérifient pas périodiquement la distance de visibilité d'arrêt, surtout le long des routes bordées d'arbres et de toute autre végétation, la vue du passage à niveau à partir de la route peut être obstruée avec le temps, ce qui augmente le risque d'accident au passage à niveau.
5. Si les normes de sécurité des véhicules qui s'appliquent aux autobus de transport en commun ne comprennent pas d'exigences sur une résistance à l'impact améliorée, les risques de blessures aux occupants seront accrus en cas d'accident.
6. Si les autobus ne sont pas équipés d'enregistreurs de données routières résistants à l'impact, il pourrait être difficile de comprendre clairement les circonstances et les facteurs contribuant à un accident d'autobus ou de prendre les mesures de sécurité qui s'imposent, ce qui augmente le risque que d'autres accidents d'autobus semblables surviennent.
7. Si les sociétés d'autobus n'ont pas accès aux technologies ni aux données d'enregistreurs de données routières disponibles ou ne les utilisent pas aux fins de l'analyse proactive de la sécurité, il y a un risque accru qu'elles ne décèlent pas les possibilités d'améliorer la sécurité de l'exploitation .
8. Si on n'examine pas périodiquement le besoin d'aménager des sauts-de-mouton, il se pourrait que les changements dans les facteurs de risque ne soient pas décelés en temps opportun, ce qui augmente le risque que la protection existante aux passages à niveau ne soit plus suffisante pour répondre aux augmentations du trafic ferroviaire et routier.
9. Dans le cas des passages à niveau qui exigent une charge de travail élevée, si les conducteurs de véhicules ne comprennent pas bien la protection par dispositifs de signalisation automatique d'un passage à niveau, la liaison des signaux de circulation, les indices visuels, la signalisation d'approche et les marquages sur la chaussée, le risque d'un accident au passage à niveau est accru.
10. En l'absence de lignes directrices quant au moment où un saut-de-mouton devrait être construit, les passages à niveau comportant des facteurs de risque élevé peuvent demeurer en place, ce qui augmente le risque d'accident aux passages à niveau.
11. En l'absence d'orientation claire visant à déterminer si les autobus devraient s'arrêter aux passages à niveau, même lorsque les dispositifs de signalisation automatique ne sont pas en marche, la sécurité aux passages à niveau risque de ne pas être optimisée.
12. Si le personnel chargé de la gestion des conducteurs et de l'examen de leurs dossiers ne comprend pas clairement le processus de surveillance du rendement des conducteurs de l'entreprise, des comportements dangereux au volant pourraient passer inaperçus et ne pas être corrigés dans les meilleurs délais, ce qui augmente le risque d'accidents de la route.
13. Si le personnel de formation n'a pas accès aux données sur les accidents et incidents des conducteurs et ne les examine pas, les lacunes existantes ou émergentes des conducteurs pourraient persister, ce qui augmente le risque que la formation nécessaire ne soit pas modifiée en vue de corriger des pratiques dangereuses.
14. Si les sociétés de transport en commun ne tiennent pas compte des facteurs qui peuvent avoir une incidence sur le comportement des conducteurs, ces derniers pourraient adopter des pratiques dangereuses, ce qui augmente le risque d'accidents.
15. Si les conducteurs d'autobus ne reçoivent aucune formation ciblée sur la sécurité aux passages à niveau et si la conformité des conducteurs au code de la route n'est pas rigoureusement contrôlée, la sécurité aux passages à niveau ne sera pas optimisée, ce qui augmente le risque d'accident aux passages à niveau.
16. Si les conducteurs de véhicules sont constamment exposés à des déclenchements indésirables des dispositifs de signalisation automatique de passage à niveau, ils risquent davantage d'en arriver à s'attendre à ce qu'aucun train ne soit en approche lorsque les dispositifs de signalisation automatique sont en marche, et il se pourrait qu'ils contournent la protection du passage à niveau.
17. Si les horodateurs des registres électroniques d'exploitation ferroviaire ne sont pas synchronisés, il pourrait être difficile de procéder à l'analyse opérationnelle des données critiques pour la sécurité, ce qui augmente le risque de retarder l'analyse des données et de mal les interpréter.

Autres faits établis

1. La protection par dispositifs de signalisation automatique aux 2 passages à niveau, celui de l'avenue Woodroffe et celui du Transitway, fonctionnait comme prévu, sans défectuosités.
2. Le système de freinage à air comprimé de l'autobus à 2 étages ADL E500 respectait ou dépassait tous les critères requis pour son exploitation au Canada. Rien n'indique que les composants mécaniques et pneumatiques du système de freinage à air aient été en mauvais état ou défectueux avant l'accident, ce qui aurait pu nuire au fonctionnement normal des systèmes de freinage.
3. Bien qu'il était possible de construire des sauts-de-mouton sous forme de passages supérieurs routiers sur l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield, la nécessité de rouvrir les évaluations environnementales, la perte possible du financement du Millénaire, et la nette préférence de la part du public et de la Commission de la capitale nationale pour l'option de passages inférieurs routiers ont limité les options de saut-de-mouton envisagées par la ville d'Ottawa en 2004.
4. À une distance de 100 pieds (30,5 m), un klaxon d'urgence à haute intensité de locomotive d'un train de voyageurs aurait été à peine audible pour le conducteur et aurait pu ne pas provoquer de réaction, même si le klaxon avait été actionné au moment de l'accident, tandis qu'un klaxon de train de marchandises aurait été inaudible pour le conducteur.
5. Même si les feux arrière (à courte portée) à DEL du côté nord du passage à niveau du Transitway étaient légèrement mal alignés, ils étaient destinés à avertir les véhicules arrêtés au passage à niveau, de sorte qu'il est peu probable que leur mauvais alignement ait joué un rôle dans l'accident.
6. L'intervention d'urgence a été bien coordonnée entre les organismes présents, et des mesures adéquates et efficaces ont été prises pour protéger le site et veiller à la sécurité des passagers et du public.
7. L'examen d'une série de déclenchements indésirables des dispositifs de signalisation automatique des passages à niveau de Barrhaven au début de 2014 a permis d'établir que, malgré la perturbation, le système de protection des passages à niveau ne présentait aucune défaillance systématique, et les parties intéressées (Transports Canada, VIA Rail Canada Inc. et la ville d'Ottawa) ont pris les mesures qui s'imposaient pour résoudre ces problèmes.
8. Au moment de l'accident, le conducteur était pleinement qualifié et était apte au travail.
9. Aucun problème médical n'était en cause et il n'y avait aucune trace de drogue ou d'alcool dans l'organisme du conducteur.
10. Même si le conducteur avait une anomalie de la vision des couleurs rouge-vert, il est peu probable que cette anomalie ait joué un rôle dans l'accident, puisque la sensibilité lumineuse du conducteur aux feux clignotants rouges du passage à niveau était quasi normale.
11. Les lunettes de soleil du conducteur augmentaient la visibilité des feux de signalisation du passage à niveau et n'ont pas contribué à l'accident.
12. Étant donné que, depuis au moins 18 mois avant l'accident, le conducteur ne souffrait d'aucune douleur ni malaise persistant et bénéficiait d'une mobilité complète, sa blessure au cou antérieure n'a pas contribué à l'accident.
13. Même si le conducteur était atteint de diabète de type 2, son diabète était bien géré, et rien ne laisse croire que la maladie ait contribué à l'accident.
14. L'examen de l'historique de travail et de repos du conducteur et des cycles sommeil-veille connexes indique qu'il est peu probable que la fatigue ait contribué à l'accident
15. La barrière du passage à niveau et les feux de la barrière n'étaient pas bien visibles à distance, et ils n'étaient pas conçus pour l'être.
16. Étant donné que les véhicules arrêtés au passage à niveau de l'avenue Woodroffe adjacent étaient obstrués par des arbres, des arbustes et du feuillage sur l'emprise du Transitway, ils n'étaient pas suffisamment visibles pour alerter le conducteur au fait que les dispositifs de protection du passage à niveau étaient en marche.
17. En raison des vitesses d'approche relativement semblables de l'autobus et du train vers le passage à niveau, il aurait probablement été difficile pour la vision périphérique du conducteur de détecter la présence du train.
18. Le niveau sonore de la sonnerie au passage à niveau n'aurait probablement pas été perçu en raison du niveau du bruit ambiant à l'intérieur de l'autobus.