Document d'information

Faits établis du rapport d'enquête ferroviaire R15H0021

Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes – un accident n'est jamais causé par un seul facteur. Le déraillement d'un train de pétrole brut de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) en mars 2015 ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 13 faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné 9 faits établis quant aux risques ainsi que 11 autres faits établis.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Avant l'arrivée du train, une section de 16 pouces du champignon du rail sud d'origine s'était rompue en raison d'une fissuration verticale longitudinale du champignon dans le joint est, à la hauteur d'une réparation au moyen d'un rail avec rail de raccord, ce qui a créé un écart dans le rail sud.
2. Le déraillement s'est produit lorsque le rail sud a subi une rupture catastrophique sous le train alors que le train traversait la voie; cette rupture a causé le déraillement des wagons-citernes 6 à 44, qui étaient chargés de pétrole brut.
3. Pendant la réparation avec rail de raccord, 3 jours avant le déraillement, on a coupé le rail d'origine et on a inspecté visuellement les abouts de rail exposés pour y déceler des fissures; aucune anomalie n'a été constatée. Toutefois, le contremaître des patrouilles hivernales n'a pas soumis les abouts de rail exposés à un essai de ressuage comme l'exige l'article 1.7 des Normes de la voie – Ingénierie du CN.
4. Aucune directive précise n'était fournie au personnel d'ingénierie du CN concernant la longueur du meulage requis lorsqu'un désaffleurement des abouts de rail survient pendant des réparations avec rail de raccord.
5. La zone de transition de 2,5 pouces (60 mm) créée en meulant le rail de raccord était inefficace et créait un changement brusque de la hauteur de champignon, ce qui faisait croître les charges dynamiques auxquelles le champignon du rail d'origine est était assujetti; comme celui-ci présentait une fissuration verticale longitudinale, le rail s'est finalement rompu.
6. En raison de l'état de la réparation avec rail de raccord et de la courte transition entre les champignons asymétriques du joint est, une limitation de vitesse aurait dû être définie pour ce tronçon de voie.
7. Le contremaître des patrouilles hivernales connaissait l'essai de ressuage, mais ne l'avait jamais accompli ni observé.
8. Dans la formation en ligne du CN sur les essais de ressuage, on ne soulignait pas particulièrement l'importance d'effectuer ces essais pendant la réparation avec rail de raccord, et cette formation n'offrait pas d'occasion de formation pratique.
9. Les grandes quantités de produit qui ont été rejetées et la rapidité à laquelle cela s'est produit, de pair avec la grande volatilité et la faible viscosité du pétrole, ont contribué aux importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le déraillement.
10. L'absence de protection thermique des wagons-citernes a probablement exacerbé la gravité du rejet de produit, ce qui a alimenté l'incendie, 15 wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques après avoir été exposés au feu en nappe.
11. La conception des poignées des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes n'a pas fourni une protection adéquate contre le rejet de produit au cours du déraillement, et a contribué à la gravité du rejet.
12. La vitesse du train-bloc de pétrole brut a exacerbé la gravité du déraillement.
13. La gravité du déraillement à une vitesse de 43 mi/h suggère que les limitations de vitesse à 50 mi/h, en vigueur au moment de l'accident, n'auraient pas réduit la gravité d'un déraillement et sont lacunaires en ce qui concerne les trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3.

Faits établis quant aux risques

1. Si la formation en ligne sur des tâches essentielles à la sécurité n'est pas complétée par une formation pratique, les apprenants peuvent ne pas entièrement saisir l'importance des étapes critiques de ces tâches, ce qui fait croître les risques qu'une tâche ne soit pas effectuée correctement.
2. Si une personne accomplit des tâches essentielles à la sécurité qu'elle n'effectue pas fréquemment en se fiant seulement à sa mémoire, sans avoir recours à une liste de vérification ou une vérification indépendante, il se peut qu'elle omette par inadvertance des étapes importantes nécessaires à l'exécution appropriée de ces tâches, ce qui fait croître les risques que ces tâches ne soient pas correctement exécutées.
3. Si les poignées des robinets de vidange par le bas continuent d'être exposées (sans protection adéquate), les risques de rejet pendant un déraillement ou pendant les activités d'assainissement du site augmentent.
4. Si l'on continue de transporter les liquides inflammables dans des wagons-citernes dont la construction n'est pas suffisamment robuste pour éviter une défaillance catastrophique lorsque survient un accident, les risques de rejet de marchandises dangereuses en cas de déraillement demeureront élevés.
5. Si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont pas mises en œuvre complètement et rapidement, les risques liés aux rejets de produit et aux conséquences de ces rejets subsisteront en cas de déraillement de wagons-citernes transportant des liquides inflammables.
6. Si l'on ne restreint pas adéquatement la vitesse des trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3, les risques de rejet de produit et de conséquences négatives en cas de déraillement augmentent.
7. Si les états émergents de surface de roulement de rail de l'écrasement des abouts de rail, de l'affaissement localisé de la surface de roulement et de l'écrasement du champignon ne sont pas pleinement pris en compte pendant les évaluations des risques utilisées pour prévoir les inspections réglementaires et pendant l'élaboration des programmes de remplacement des rails, les risques que les sections de rail problématiques ne soient pas décelées et réparées augmentent.
8. Si l'on ne tient pas compte adéquatement des augmentations dans le volume de transport ferroviaire, de l'utilisation de wagons plus lourds et des risques de dégradation accélérée de l'infrastructure de la voie pendant les évaluations des risques, les activités d'entretien ordinaires de la voie peuvent ne plus suffire à son maintien dans un état satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait croître les risques de défaillance de l'infrastructure de la voie.
9. Si l'approche fondée sur le risque utilisée pour prévoir les inspections réglementaires ciblées de la voie ne tient pas compte de tous les facteurs opérationnels pertinents (dont les augmentations du volume de transport ferroviaire, les augmentations du volume des marchandises dangereuses de même que les indicateurs précurseurs émergents d'une dégradation de la voie, comme l'affaissement localisé de la surface de roulement, l'écrasement des abouts de rails et l'écrasement de champignon), ces inspections peuvent ne pas cibler les éléments appropriés, ce qui fait croître les risques que la dégradation de l'état de la voie passe inaperçue.

Autres faits établis

1. Si un essai de ressuage avait été effectué, il aurait probablement permis de voir les marques de la fissuration verticale longitudinale du champignon de l'about est du rail coupé, ce qui aurait justifié le retrait d'une plus grande section du rail d'origine est.
2. Quoiqu'elle fût bien visible dans la soudure aluminothermique rompue, la fissuration verticale longitudinale du champignon qui a causé la rupture du rail n'existait pas encore ou était trop petite pour être détectée pendant l'auscultation par ultrasons effectuée le 2 mars 2015 (c.-à-d. 2 jours avant la rupture du rail et 5 jours avant le déraillement).
3. Il a été impossible de déterminer le niveau d'efficacité de la chemise et de l'isolant en ce qui concerne le retardement de l'augmentation de la pression interne.
4. Dans le cas des 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, aucune preuve ne soutenait l'hypothèse selon laquelle les dispositifs de décharge de la pression dont la pression de début de décharge est plus élevée produisent des ruptures thermiques plus énergétiques (plus grandes).
5. Les chemises extérieures, l'isolant et les boucliers protecteurs complets dont étaient dotés 4 wagons-citernes conformes à la norme CPC-1232 ont protégé les têtes de citerne plus efficacement contre les perforations dues aux chocs pendant le déraillement que les demi-boucliers protecteurs.
6. Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous d'homme, les raccords supérieurs et les dispositifs de décharge de la pression ont subi une brèche suggère que les éléments de sécurité incorporés aux dispositifs supérieurs ont généralement réduit efficacement le rejet de produit.
7. Quoique la longrine tronquée de 6 wagons-citernes s'est rompue, aucune rupture de longrine tronquée n'a causé de brèche de coque.
8. La plupart des villes situées le long des tronçons ferroviaires ne sont pas des régions métropolitaines de recensement, et la limitation de vitesse à 40 mi/h du Règlement relatif aux trains et aux itinéraires clés ne s'y applique pas.
9. Le système de gestion de la sécurité du CN était fondé sur des indicateurs réactifs, et ne lui permettait pas d'anticiper la nécessité d'augmenter l'entretien de la voie à la lumière de l'augmentation considérable des quantités de marchandises dangereuses et du volume de transport ferroviaire.
10. En dépit des défis d'une intervention dans un important accident ferroviaire et un incendie subséquent, l'intervention d'urgence a été efficace et inclusive.
11. Quoique le plan d'intervention environnementale fût exhaustif et que l'on ait mis en œuvre des stratégies d'atténuation considérables, la surveillance du site se poursuit, et il y a encore des préoccupations quant à la contamination possible du bassin hydrographique.