Documents d'information technique A98H0003

Maintenance et dossiers

Spécifications d'exploitation de la Swissair

La Swissair (SWR) est titulaire des certificats d'exploitation suivants :

• Certificat d'exploitant aérien (AOC) 1017 de l'Office fédéral de l'aviation civile (OFAC) (un membre des JAA), délivré le 31 mars 1998. Autorisation pour le transport de passagers et de fret à bord des avions suivants : B747-357, MD-11, A310-322, A310-325, A319, A320 et A321.
• Département des Transports des É.-U, spécifications d'exploitation de la FAA (autorisation en route/limites/procédures), certificat SWRF3221, approuvé le 20 juin 1997. Autorisation pour les avions suivants : B747, A310 et MD-11.
• Certificat d'exploitation F-1945 (transporteur aérien étranger) du ministère des Transports du Canada, approuvé le 4 décembre 1995.

Renseignements sur l'avion

Le certificat d'immatriculation de l'OFAC, délivré le 5 août 1991 pour l'avion HB-IWF de la Swissair, renferme les renseignements suivants :

Nom et adresse du propriétaire enregistré

Blue Ridge Finance Ltd.
c/o CODAN Services Ltd.
Clarendon House, Church Street
Hamilton HM CX, Bermuda

Nom et adresse de l'exploitant enregistré

SWISSAIR, Schweiz
Luftverkehr AG, Postfach
8058 Zurich-Flughafen

Renseignements supplémentaires sur l'avion

Fuselage : 465
Certificat de navigabilité à l'exportation (FAA) : E274821
Nombre de toilettes : 9
Nombre d'offices : 14
Équipé pour le survol maritime : oui

Antécédents de maintenance de l'avion

Tableau : Antécédents de maintenance de l'avion

Heures totales de vol	au 2 septembre 1998	36 041 heures de vol
Nombre total de cycles	au 2 septembre 1998	6 560
Dernière visite A effectuée	10 août 1998	35 687 heures de vol
Dernière visite C effectuée	10 septembre 1997	30 696 heures de vol
Dernière visite D effectuée	10 septembre 1997	30 696 heures de vol

Périodes d'inspection

Tableau : Visites pertinentes

Visite de maintenance pré-vol	Avant chaque départ
Visite A	700 heures de vol1
Visite C	6 000 heures de vol2
Visite D	30 000 heures de vol/72 mois, selon la première éventualité3

L'étude des dossiers de maintenance a confirmé que toutes les exigences du programme de maintenance approuvé avaient été satisfaites en temps opportun, conformément aux tolérances accordées à la Swissair par l'OFAC.

Registres du groupe motopropulseur

L'avion avait été livré à la Swissair équipé de trois moteurs Pratt & Whitney de modèle PW4460. Le SB 72-001 de McDonnell Douglas, qui recommandait le remplacement du modèle PW4460 par le PW4462 avait été exécuté le 1^er octobre 1997 conformément à l'instruction technique (EO) 069685.02. Au moment de l'accident, l'avion était équipé de trois moteurs Pratt & Whitney de modèle PW4462.

On a analysé les rapports de contrôle de l'état des moteurs pour la période comprise entre le 16 juin et le 1^er septembre 1998, ainsi que la liste de surveillance des tendances des moteurs PW4462 de la Swissair, et on n'a constaté aucune anomalie ayant directement rapport à l'enquête.

On a déposé le moteur 1 (numéro de série P723896CN) de l'avion HB-IWG (Swissair) le 2 février 1998, à cause d'une baisse de rendement. L'inspection d'entrée du filtre et du bouchon magnétique n'a révélé aucun dépôt. Étant donné le nombre d'heures de fonctionnement que totalisait le moteur, on a décidé de lui faire subir une révision générale. On a constaté une usure normale. Les extrémités des aubes de la turbine haute pression T1 étaient excessivement usées, et les segments de conduit en céramique étaient effrités. On a remplacé le joint d'étanchéité à l'air rotatif de T2 parce qu'il était criqué. On a effectué d'importants travaux de révision sur toutes les parties du moteur, puis on a vérifié ce dernier au banc d'essai, le 6 avril 1998. On a procédé à une évaluation analytique au niveau du module afin de s'assurer que le moteur respectait les normes de rendement. Le moteur totalisait 25 753 heures de vol et 4 290 cycles de fonctionnement. On a analysé le rapport d'état du moteur et le registre sommaire des essais moteur, et on n'a découvert aucune anomalie ayant directement rapport à l'enquête.

On a déposé le moteur 2 (numéro de série P723856CN) de l'avion HB-IWH (Swissair) le 12 juin 1997, dans le but de le modifier. L'inspection d'entrée du filtre et du bouchon magnétique n'a révélé aucun dépôt. On a constaté un niveau normal d'usure. On a remplacé le joint d'étanchéité à l'air rotatif de T2 parce qu'il était criqué, et on a procédé aux travaux de révision habituels sur les autres parties du moteur. On a installé le moteur sur un banc d'essai le 11 août 1997, et on a procédé à une évaluation analytique au niveau du module afin de s'assurer que le moteur respectait les normes de rendement. Le moteur totalisait 24 770 heures de vol et 4 439 cycles de fonctionnement. On a analysé le rapport d'état du moteur et le registre sommaire des essais moteur, et on n'a découvert aucune anomalie ayant directement rapport à l'enquête.

Le moteur 3 (numéro de série P733713) avait été déposé de l'avion PH-MCS (Martinair) le 5 avril 1996, à la suite d'un arrêt moteur en vol. L'inspection d'entrée du filtre et du bouchon magnétique n'a révélé aucun dépôt. L'inspection en cours de démontage du moteur a révélé qu'une aube de T2 s'était brisée, ce qui avait entraîné de lourds dommages secondaires au compresseur haute pression, au carter du diffuseur, à la turbine haute pression, à la turbine basse pression et au boîtier d'engrenages principal. On a effectué d'importants travaux de révision sur toutes les parties du moteur, puis on a vérifié ce dernier au banc d'essai le 4 octobre 1996. On a procédé à une évaluation analytique au niveau du module afin de s'assurer que le moteur respectait les normes de rendement. Au moment de ces travaux de maintenance, le moteur totalisait 4 735 heures de vol et 861 cycles de fonctionnement. On a analysé le rapport d'état du moteur et le registre sommaire des essais moteur, et on n'a découvert aucune anomalie ayant directement rapport à l'enquête.

Certificats de type supplémentaires

Les registres de SR Technics indiquaient que quatre certificats de type supplémentaires (STC) avaient été intégrés à l'avion HB-IWF :

STC ST01373AT

Date de délivrance :	9 juin 1997
Description :	Reconfiguration intérieure (Product 97)
Titulaire :	J.R.G. Design, Inc. Greensboro, NC, É.-U.

STC ST00698AT-D

Date de délivrance :	8 septembre 1996
Description :	Installation d'un système Airshow 420
Titulaire :	TIMCO Greensboro, NC, É.-U.

STC ST00236LA-D

Date de délivrance :	19 novembre 1996
Description :	Installation d'un système de divertissement d'Interactive Flight Technologies Inc.
Titulaire :	Santa Barbara Aerospace Santa Barbara, CA, É.-U.

STC TD340LB-T

Date de délivrance :	16 mai 1994
Description :	Modification intérieure (poste de repos de l'équipage de cabine), approbation de la définition de type par le représentant technique désigné
Titulaire :	McDonnell Douglas Corp. Douglas Aircraft Company Long Beach, CA, É.-U.

Programme de maintenance approuvé de la Swissair

La déclaration d'approbation de système de maintenance de l'OFAC (AOC 1017) avait certifié que la Swissair était agréée en vertu de la sous-partie M du JAR-OPS 1 pour gérer la maintenance des avions suivants :

Programmes de maintenance approuvés

Type d'avion	Programme de maintenance approuvé
A310-322	45-0002
A310-325	45-0002
A319	48-0002
A320	48-0002
B747-357	46-0002
MD-11	49-0002

Le service technique de SR Technics était responsable des programmes de maintenance de tous les avions de la Swissair, à l'exception du B747, ce dernier ayant été confié à KLM en sous-traitance.

Programme de maintenance de la Swissair pour le McDonnell Douglas MD-11

L'OFAC avait approuvé le programme de maintenance de la Swissair pour l'avion MD-11 sous réserve des conditions suivantes :

• Toutes les modifications apportées au programme de maintenance devaient être approuvées par l'OFAC.
• La Swissair avait la responsabilité d'évaluer les recommandations faites par l'avionneur ou les équipementiers et, le cas échéant, elle devait apporter les modifications requises au programme de maintenance.
• La Swissair avait également la responsabilité d'assurer la conformité de l'avion à toutes les exigences pertinentes publiées par l'OFAC et par l'autorité de navigabilité reconnue du pays d'origine de l'appareil.

Autorisation du programme de fiabilité de la Swissair

L'OFAC avait autorisé la Swissair à participer au programme de fiabilité (98-37146) de SR Technics pour le MD-11 sous réserve que ce programme soit considéré comme faisant partie intégrante du programme de maintenance approuvé de la Swissair.

SR Technics Ltd.

La firme SR Technics était composée de huit services : Maintenance, Groupe motopropulseur, Composants, Matériaux, Ingénierie et qualité, Finance, Ressources humaines ainsi que Commercialisation et ventes. Chacun de ces services possédait sa propre infrastructure pour répondre à ses besoins d'affaires spécifiques. Par exemple, l'infrastructure du service de maintenance comprenait :

1. l'ingénierie;
2. le soutien à la gestion;
3. le soutien à la clientèle et le soutien commercial;
4. la planification;
5. les ateliers;
6. les révisions majeures;
7. la maintenance en ligne au hangar;
8. la maintenance en ligne sur l'aire de trafic;
9. la maintenance en escale.

Spécifications d'exploitation de l'organisme de maintenance

SR Technics était titulaire des certificats suivants :

1. Certificat d'agrément d'organisme de maintenance FOCA-001 de l'OFAC, en vigueur le 14 février 1997, date d'expiration le 27 juin 1999;
2. Département des Transports des États-Unis, certificat SWRY3221 de l'agence aérienne de la FAA (atelier de réparation agréé) émission originale le 20 février 1952, en vigueur le 31 juillet 1998, date d'expiration le 30 juin 1999;
3. ISO 9001, recertification en décembre 1995.

Au moment de l'accident, en vertu d'une autorisation accordée par l'OFAC, le service technique de SR Technics pouvait publier ses propres instructions de maintenance et pouvait modifier les instructions de maintenance publiées par l'avionneur, les motoristes et les équipementiers conformément aux dispositions stipulées dans son manuel de présentation de l'organisme de maintenance (MOE). Cette approbation technique spécifique ne s'appliquait pas au certificat d'atelier de réparation agréé de la FAA obtenu par SR Technics.

Certificat de l'OFAC

Le certificat d'agrément de l'OFAC certifiait SR Technics à titre d'organisme de maintenance agréé JAR-145 pour la maintenance des produits mentionnés dans la liste de l'annexe d'approbation publiée le 24 avril 1998 et venant à échéance le 24 octobre 1998.

Programme d'approbation – Qualifications avion

Les travaux de maintenance pouvant être exécutés sont propres au type et à la série d'avion.

Type d'avion et maintenance

Modèle d'avion		Maintenance de base	Maintenance en ligne
McDonnell Douglas	DC-9 / MD-80 / DC-10 / MD-11	1	2
Airbus	A310 / A319 / A320 / A321 / A330
Airbus	A300 / A340		2
Boeing	737 / 757 / 767 / 777
Fokker	F28 MK0100 (F100)	3	2
Boeing	747

1 : Visite C, visite intermédiaire, visite de révision majeure, visite D
2 : Visite pré-vol jusqu'à la visite B inclusivement (le cas échéant)
3 : Visite C seulement

Programme d'approbation – Qualifications moteur

Les travaux de maintenance pouvant être exécutés sont propres au type et à la série de moteur.

Tableau : Type de moteur et maintenance – Limite

Type de moteur	Maintenance
Pratt & Whitney série JT8D	réparation et révision complète
Pratt & Whitney série JT9D	réparation, inspection, modification et confection d'ensembles à dépose rapide et remise à neuf de certaines pièces
Pratt & Whitney série PW4000	réparation et révision complète
CFM International séries CFM 56-5 et -7	réparation et révision complète

Certification étrangère

La FAA a accordé à SR Technics l'autorisation d'exploiter un atelier de réparation agréé avec les qualifications suivantes :

Tableau : Qualifications d'atelier de réparation

Cellule avec restrictions	28 novembre 1997
Moteur avec restrictions	9 septembre 1993
Équipement de secours avec restrictions	21 février 1995
Services spécialisés avec restrictions	31 juillet 1998
Accessoires avec restrictions	20 février 1997
Instruments avec restrictions	20 février 1997
Radio avec restrictions	20 février 1997

Qualification cellule avec restrictions

Compagnie	Modèle
Boeing Airplane Company	Modèle B747 100-200-300 (Nota 2) Modèle B747-400 (Nota 1)
McDonnell Douglas	Modèles DC-9/MD-80 (Nota 2) DC-10, MD-11 (Nota 3)
Airbus Industrie	Modèles A310-200/-300 (Nota 3) Modèles A319, A320 et A321 (Nota 2)

• >Nota 1 : Inspection de l'avion au moyen d'une visite A ou l'équivalent et travaux de maintenance connexes. Ne sont pas autorisées la révision ou les réparations des composants ou des appareillages de la cellule, sauf dans les limites mentionnées dans la liste des capacités acceptées de la FAA pour SR Technics, en date du 4 février 1997, telle qu'elle a été révisée.

• Nota 2 : Inspection de l'avion au moyen d'une visite C ou l'équivalent et travaux de maintenance connexes, y compris la révision ou les réparations des composants de la cellule ou des appareillages.

• Nota 3 : Inspection de l'avion au moyen d'une visite D ou l'équivalent et travaux de maintenance connexes sur la cellule, y compris la révision ou les réparations des composants de la cellule ou des appareillages.

• Pouvoir délégué : aucun

Qualification moteur avec restrictions

Compagnie	Modèle
Pratt & Whitney	Série JT8D (Nota 1) Série JT9D (Nota 2) Série PW4000 (Nota 1)
CFM International S.A.	Série CFM56 (Nota 1)

• Nota 1 : L'autorisation moteur pour les moteurs susmentionnés se limite à la révision et à la réparation des moteurs conformément au manuel de maintenance pertinent du motoriste, tel qu'il a été révisé.

• Nota 2 : L'autorisation moteur pour les moteurs susmentionnés se limite à l'inspection, aux réparations mineures, aux réglages ainsi qu'à la dépose et à l'installation d'accessoires sur les moteurs susmentionnés. Ne sont pas autorisées la révision ou les réparations des composants ou des appareillages des moteurs, sauf dans les limites mentionnées dans la liste des capacités acceptées de la FAA pour SR Technics, telle qu'elle a été révisée.

• Pouvoir délégué : aucun

Manuel de présentation de l'organisme de maintenance

Introduction

Le manuel de présentation de l'organisme de maintenance (date d'entrée en vigueur le 1^er mars 1997) avait pour but de décrire les procédures et les politiques de SR Technics. Le respect de ces procédures assure la conformité avec tous les règlements applicables, les manuels de fabricants pertinents et autres données approuvées, ce qui est nécessaire pour obtenir et conserver les certificats et les qualifications. Le manuel combine à la fois les exigences de l'OFAC/JAA et de la FAA, et renvoie aux sujets exigés dans le document de la FAA : Foreign Repair Station Inspection Procedures Manual Guidance and Reference Material (documentation et directives du manuel des procédures d'inspection aux ateliers de réparation étrangers). Les directeurs généraux des divers services de l'organisme ont la responsabilité d'assurer la conformité aux dispositions pertinentes du manuel.

Instruction technique

Une instruction technique (EO) est le moyen par lequel le service technique transmet ses consignes aux divers groupes de travail qui doivent exécuter des travaux spécifiques. Des instructions techniques peuvent être préparées à la suite d'une consigne de navigabilité (AD), d'une recommandation d'un constructeur (p. ex., bulletin de service, lettre aux exploitants), ou à la suite d'une décision interne de SR Technics. On peut également produire une instruction technique pour intégrer des modifications, mettre en œuvre des changements apportés aux programmes de maintenance et aux inspections de la flotte, ou les deux. Les instructions techniques sont publiées sous forme écrite, et il est obligatoire de s'y conformer. La date d'échéance pour exécuter une instruction technique est une date négociée en fonction des exigences du service technique et des autres services, selon les besoins. Il est généralement possible de modifier la date d'échéance avec l'accord du service technique, sauf lorsque l'instruction est liée à une consigne de navigabilité. Plusieurs raisons peuvent justifier le report de la date d'échéance d'une instruction technique, comme le manque de disponibilité de pièces commandées auprès des fournisseurs.

Formation

Le Comité de formation technique, les coordonnateurs de la formation, le personnel d'encadrement, les services d'assurance qualité et le service de perfectionnement du personnel et de formation technique travaillent ensemble pour s'assurer que SR Technics dispose d'un nombre suffisant d'employés qualifiés et correctement formés.

Le Comité de formation technique était présidé par le chef du service de perfectionnement du personnel et de formation technique et il comprenait des représentants venant de tous les secteurs. Ce comité était responsable des questions concernant le programme général de formation, y compris de veiller à ce que la formation corresponde effectivement aux objectifs de SR Technics. De plus, le comité était chargé de fournir au personnel de gestion l'information pertinente sur le niveau de formation dans chaque secteur.

Chaque coordonnateur de formation désigné était responsable des questions de formation, et il devait s'assurer que les décisions du Comité de formation technique étaient bien transmises à son secteur.

À l'intérieur de son domaine de travail spécifique, le personnel d'encadrement avait la responsabilité de présenter son milieu de travail à un nouvel employé, d'établir les exigences de formation de chaque employé, d'offrir de la formation en cours d'emploi et de tenir à jour un dossier de formation pour chaque employé.

Chaque service d'assurance qualité avait la responsabilité de contrôler et d'approuver les procédures spéciales pour la certification du personnel. Ces procédures comprenaient les profils de qualification et les exigences de formation.

Le service de perfectionnement du personnel et de formation technique avait la responsabilité de dispenser les cours théoriques et la formation pratique, et de tenir à jour les dossiers de formation qu'on lui avait remis.

Formation technique

Le Manuel de présentation de l'organisme de maintenance stipule que le programme de formation comprend les types de formation suivants :

Formation de base

La formation de base comprend essentiellement un cours d'introduction, des cours de base et des cours propres à chaque type d'avion.

Chaque nouvel employé doit suivre un cours d'introduction lors de son premier jour de travail. Ce cours comprend une présentation générale de l'entreprise et des règlements concernant le personnel, ainsi qu'une visite des ateliers de la base de maintenance.

Les cours de base fournissent des connaissances générales sur des sujets aéronautiques et techniques, ils expliquent le sens de certaines expressions anglaises choisies et ils fournissent des instructions pratiques sur l'utilisation des documents de travail de SR Technics ainsi que sur les méthodes et pratiques habituellement utilisés pour effectuer les travaux de maintenance. Ces cours comprennent en outre des instructions relatives à l'assurance qualité, aux règles de sécurité, à la protection contre les incendies, ainsi qu'une familiarisation générale avec les documents, politiques et procédures de la Swissair.

Les cours de base sur les types d'avion comprennent de l'information générale sur chacun des types d'appareil présentement utilisés ainsi que des renseignements supplémentaires sur les principales parties ou sur les systèmes de l'avion directement reliés au domaine de travail de l'employé.

Les nouveaux employés qui avaient terminé leur formation de base et qui travaillaient pour la première fois sur un avion ou en atelier devaient être accompagnés et supervisés par une personne qualifiée jusqu'à ce qu'ils aient acquis des connaissances suffisantes.

Formation relative aux systèmes

La formation relative aux systèmes, à la fois théorique et pratique, fournissait à l'employé les connaissances et les habiletés spécifiques dont il avait besoin pour répondre aux exigences de travail d'un spécialiste de la cellule, du groupe motopropulseur ou des circuits électriques ou éélectroniques, ou les deux, de l'avion.

Formation spéciale

La formation spéciale dispensait à l'employé les connaissances et les habiletés nécessaires pour qu'il réponde aux exigences de chaque cours spécifique, comme la révision des moteurs, les points fixes et la révision des composants. On offrait également une formation sur la réglementation de l'autorité de l'aviation civile au personnel de supervision et d'ingénierie, de même qu'à tout le personnel de certification.

Une formation en cours d'emploi était préparée et dispensée, dans la mesure du possible, selon les mêmes principes que les formations de base et spéciale.

Chaque cours était suivi d'un examen et, lorsque l'employé obtenait la note de passage (au moins 70 %), il était par la suite autorisé à travailler sans supervision et à signer les documents de travail.

Formation continue

Un processus d'évaluation continue était utilisé pour déterminer les besoins de formation au-delà de ce qui avait été couvert par les formations de base, relative aux systèmes, spéciale et en cours d'emploi. Le chef de chaque service avait la responsabilité de déterminer le type et l'ampleur de la formation continue requise.

Système qualité

Responsabilité de l'assurance qualité

Le service Ingénierie et qualité de SR Technics comprenait trois services d'assurance qualité. Le service Assurance qualité aéronef était responsable des secteurs maintenance et révision des aéronefs, le service Assurance qualité composants était responsable des secteurs composants et groupe motopropulseur, et le service Assurance qualité était responsable des autres secteurs de l'organisation. Le service Assurance qualité était responsable d'effectuer les inspections requises et de planifier et d'exécuter les audits de qualité internes des procédures organisationnelles. Ces services devaient rendre compte directement au chef du service Ingénierie et qualité, ce dernier ayant la responsabilité de s'assurer du respect des normes et des exigences de qualité des autorités de l'aviation civile, et de s'assurer que le système qualité en place faisait l'objet d'un examen visant à confirmer qu'il était conforme aux normes de qualité, aux règles du gouvernement et de l'autorité de l'aviation civile, ainsi qu'à la réglementation de l'entreprise.

L'assurance qualité des produits de SR Technics, et plus spécialement la navigabilité des aéronefs et l'utilisation des pièces d'aéronef, était sous la responsabilité des services d'exécution, conformément aux descriptions et procédures pertinentes au travail en cause.

Chaque employé était formé de manière à se considérer comme étant personnellement responsable de la qualité de son travail. On s'attendait à ce que chaque tâche soit accomplie correctement, et chaque employé était tenu d'effectuer une « auto-inspection » après chaque étape de son travail.

Le superviseur de chacun des services avait les responsabilités suivantes :

• veiller à l'assurance qualité de son secteur;
• s'assurer que son personnel était informé des normes exigées, qu'il était suffisamment formé et qualifié, et qu'il avait accès aux ressources appropriées;
• inspecter la qualité du travail de ses employés;
• coordonner les mesures d'assurance qualité.

Niveaux d'inspection

Il y avait trois niveaux d'inspection : l'auto-inspection, la double inspection et l'inspection obligatoire. Ces niveaux d'inspection ont été déterminés par une équipe de spécialistes, en fonction de deux critères : une analyse du risque inhérent au travail exécuté et une analyse des probabilités et conséquences d'une défaillance. Les doubles inspections et les inspections obligatoires n'étaient effectuées que dans les secteurs de production. Dans les secteurs administratifs, les exigences relatives aux doubles inspections étaient incluses dans les procédures internes, le cas échéant.

Le Manuel de présentation de l'organisme de maintenance définit de la façon suivante l'auto-inspection, la double inspection et l'inspection obligatoire :

Auto-inspection

Une auto-inspection est requise après chacune des étapes d'un travail et est effectuée par la personne qui a fait le travail. Le personnel qui fait ce travail doit être dûment formé et qualifié, et le travail doit être exécuté conformément à la réglementation pertinente, aux instructions et aux procédures recommandées.

Double inspection

Une double inspection peut être exigée en fonction des probabilités qu'une défaillance se produise pendant l'exécution du travail et des conséquences possibles d'une telle défaillance. Ce type d'inspection doit toujours être effectué par une personne dûment formée et qualifiée qui n'a pas participé à l'exécution du travail devant être inspecté. La double inspection doit être consignée sur les documents de travail pertinents et elle ne peut avoir lieu qu'après une auto-inspection.

Inspection obligatoire

Une inspection obligatoire doit être effectuée lorsque les probabilités d'une défaillance pendant l'exécution du travail pourraient subséquemment compromettre le fonctionnement sûr de l'aéronef. Ce type d'inspection doit toujours être effectué par un inspecteur dûment formé et qualifié du service d'assurance qualité affecté au secteur de production. L'inspection obligatoire doit être consignée sur les documents de travail pertinents et elle ne peut avoir lieu qu'après une auto-inspection.

Programme de fiabilité

En vertu de la circulaire consultative (AC) 120-17A de la FAA, l'administration du programme de fiabilité peut être confiée à un élément organisationnel déjà en place. Dans le cas présent, le programme avait été confié au service technique de SR Technics : agence d'ingénierie centrale (CEA), service d'ingénierie responsable des composants (CRE), ou les deux.

SR Technics tenait régulièrement des réunions avec les représentants des services techniques, de maintenance et d'assurance qualité dans le but d'analyser les aspects concernant la fiabilité, comme le rendement opérationnel, la navigabilité et la fiabilité en général.

Buts et objectif

Ce programme avait pour buts d'établir un système de gestion et de contrôle visant à optimiser le rendement et la durée de vie en service des aéronefs, des systèmes, des moteurs et des composants, et d'adapter efficacement les limites de temps en fonction de l'expérience opérationnelle. L'objectif du programme était de contrôler et d'entretenir les composants, les systèmes et les aéronefs exploités par les clients à l'intérieur d'un niveau acceptable de navigabilité, de fiabilité et d'économie.

Système d'information technique

Le programme de fiabilité de SR Technics et de ses sous-traitants utilisait des données en provenance de plusieurs sources (par l'intermédiaire du système d'information technique), et c'est à partir de ces données qu'il pouvait analyser la qualité et l'expérience opérationnelle et formuler des projections. Conformément aux dispositions du manuel de procédures de SR Technics qui s'appliquait au moment de l'accident, les compagnies aériennes clientes et SR Technics devaient se communiquer mutuellement tous les renseignements techniques nécessaires au contrôle du comportement technique du matériel volant. Ces renseignements étaient envoyés à l'agence d'ingénierie centrale (CEA), qui avait la responsabilité exclusive de l'exécution de toutes les activités d'ingénierie. Même si l'agence était autorisée à déléguer partiellement certaines responsabilités à des tiers, sous réserve de l'approbation du groupe technique de SR Technics et de ses sous-traitants, l'agence en conservait néanmoins la responsabilité globale.

Le groupe d'ingénierie responsable des composants (CRE) avait la responsabilité des activités d'ingénierie reliées aux composants (y compris les moteurs) au sein de SR Technics et de ses sous-traitants.

Le groupe CEA/CRE responsable analysait les données recueillies et formulait des recommandations concernant des prolongations de délai, des mesures correctives ou des études supplémentaires. Les principaux objectifs de ces analyses et décisions était de maximiser la sécurité opérationnelle et la navigabilité des aéronefs, et d'optimiser leur intégrité opérationnelle et leur fiabilité.

Incidents et occurrences

Tous les événements techniques ayant une influence directe sur la sécurité du vol ou des conséquences opérationnelles négatives menant à des « procédures d'urgence » ou à des opérations anormales étaient considérés comme des incidents. Les événements techniques ou les conséquences qui n'étaient pas considérés comme des incidents étaient qualifiés d'occurrences.

Signalement des défectuosités

Procédures de signalement de SR Technics

SR Technics était tenu de faire rapport à l'OFAC, au constructeur et, le cas échéant, à l'exploitant de toute condition de non-navigabilité découverte pendant la maintenance qui était susceptible de compromettre gravement la navigabilité de l'avion. Le service technique devait fournir les renseignements pertinents aux autorités de l'aviation assurant la liaison, qui devaient à leur tour fournir un rapport à l'OFAC. Ces renseignements devaient parvenir à l'OFAC dans un délai de trois jours et ils devaient être présentés sur des formulaires spéciaux.

À titre d'atelier de réparation étranger agréé par la FAA, SR Technics était tenu de signaler à la FAA, relativement à tous les aéronefs immatriculés aux États-Unis, toute défectuosité grave ou tout autre état de non-navigabilité susceptible de se répéter, découvert sur tout aéronef, tout groupe motopropulseur, toute hélice ou tout composant de ces éléments. Ces rapports devaient être envoyés à un point de réception central stipulé par l'administrateur de la FAA et présentés dans un format acceptable à ce dernier. SR Technics utilisait à cette fin le formulaire 8010-4 de la FAA, Rapport de panne ou de défectuosité. Le formulaire rempli devait être envoyé aux autorités de l'aviation assurant la liaison qui devaient à leur tour soumettre le rapport à la FAA.

Même si SR Technics n'établissait aucune distinction entre les compagnies aériennes dans le traitement de ces événements, elle n'avait envoyé, ni n'était-elle obligée de le faire, de rapports à la FAA au sujet de la flotte de Swissair.

Rapports de fiabilité mécanique

En vertu du 14 CFR, Partie 129, Swissair n'était pas tenue de fournir des rapports de fiabilité mécanique à la FAA.

Incidents techniques

Les renseignements relatifs aux incidents techniques étaient inclus dans les rapports de fiabilité mensuels du MD-11 qui, au moment de l'accident, comprenaient des données relatives aux compagnies aériennes Swissair, KLM, Garuda, Thai International, Citybird et Martinair. Ce rapport était présenté de manière à ce que chaque compagnie aérienne possède sa propre rubrique, et chaque rubrique contenait des rapports intitulés Incidents techniques et occurences et Description de l'incident technique.

Le rapport Incidents techniques et occurrences précisait le nombre d'incidents par mois, le nombre d'occurrences par mois, ainsi que les conséquences de ces dernières. Les catégories de chacune de ces rubriques étaient définies en fonction des exigences du 14 CFR, Partie 121.703.

Le rapport Description de l'incident technique contenait les renseignements suivants :

• l'immatriculation de l'aéronef;
• la date;
• la phase opérationnelle;
• la référence;
• le délai;
• le chapitre pertinent de l'Association du transport aérien;
• la description (y compris les mesures prises par l'équipage de conduite et une brève description de l'incident).

On a analysé les incidents techniques suivants, qui sont décrits dans les rapports de fiabilité mensuels du MD-11 pour la période comprise entre septembre 1997 et septembre 1998 :

• HB-IWC - Le 23 janvier 1997, on a observé et senti de la fumée; ensuite, le plafonnier intégré s'est éteint. On a déclenché le disjoncteur C-13 du tableau de distribution supérieur, et la situation s'est améliorée. On a par la suite remplacé le gradateur d'éclairage du panneau d'instruments supérieur.
• HB-IWG - Le 25 janvier 1997, on a senti de la fumée dans la cabine de classe C pendant le débarquement des passagers. On a par la suite remplacé six lignes d'alimentation électrique principales et six lignes d'office.
• HB-IWH - Le 5 juin 1997, les six écrans d'affichage du poste de pilotage ont été temporairement neutralisés. On a déclenché et réenclenché les trois disjoncteurs du module électronique d'affichage (DEU), et les indications sont revenues à la normale. L'inspection subséquente des trois DEU n'a révélé aucune anomalie susceptible d'avoir causé cet incident.
• HB-IWA - Le 21 novembre 1997, il s'est produit un incendie d'origine électrique près du siège de première classe 1B. Même si la section de première classe était configurée pour le système réseau de divertissement de bord RDB (depuis le 20 août 1997), les sièges de première classe équipés du système RDB n'avaient pas encore été installés. On a découvert que le câble d'alimentation électrique frottait contre le cadre du siège, ce qui avait entraîné la production d'arcs électriques et d'étincelles qui avaient roussi la partie de la moquette située à proximité et provoqué le déclenchement du disjoncteur « LH OUTBD PAX SEAT PWR ». On a par la suite remplacé le câble d'alimentation du siège.

L'analyse des incidents techniques antérieurs a révélé un incident considéré comme pouvant être pertinent à la présente enquête :

• Le 12 juillet 1994, SR Technics a signalé à McDonnell Douglas un incident technique où des techniciens d'entretien avaient remarqué la présence de fumée dans la cabine à la suite du point fixe moteur d'une visite C. L'enquête a révélé que le compartiment central des accessoires était rempli de fumée, et que la batterie ainsi que le chargeur de batterie avaient surchauffé. On a déterminé que la source de la fumée était un transformateur défectueux situé à l'intérieur du chargeur de batterie. On a avisé la FAA de l'incident et un avis aux vendeurs a été publié pour les informer qu'une défaillance aléatoire de ce composant s'était produite, probablement à cause du court-circuit d'un enroulement interne survenu au moment de la fabrication. On a jugé qu'aucune autre mesure n'était nécessaire et qu'on pouvait clore le dossier de l'incident.

Rapports de difficultés en service

Le système des rapports de difficultés en service (SDR) de la FAA est conçu de manière à recueillir, à analyser, à consigner et à diffuser les données concernant les défectuosités et les pannes qui ont entraîné, ou étaient susceptibles d'entraîner, un risque pour la sécurité d'un aéronef ou de ses occupants. Ce système a essentiellement pour objectif d'utiliser les renseignements fournis afin d'appuyer les activités de réglementation requises en vue d'améliorer le niveau de sécurité des vols. Au moment de l'accident, la base de données SDR de la FAA comprenait des rapports en provenance des secteurs de l'aviation commerciale et de l'aviation générale des États-Unis et du Canada.

Le SDR est un système de rétroaction qui repose sur un vaste réseau de collaborateurs. Étant donné le caractère obligatoire et en apparence constant des rapports SDR, on considère que ces renseignements sont les meilleurs disponibles. Néanmoins, il faut interpréter ces données avec prudence, car les rapports contiennent une bonne partie de renseignements non vérifiés dont la qualité repose grandement sur les connaissances, l'expérience et le jugement de leur auteur.

Analyse de la maintenance

Introduction

Parmi les exigences nécessaires à l'obtention d'un certificat de type aux États-Unis, le demandeur (constructeur) doit fournir des instructions relatives au maintien de la navigabilité, telles que les définissent la FAR 25.1529 et la Partie 25, annexe H, sous la forme d'un ou de plusieurs manuels. Ces instructions doivent fournir des instructions de maintenance qui comprennent des données d'établissement de calendrier (ou y renvoient), notamment les intervalles recommandés pour le nettoyage, les inspections, les réglages, les essais et la lubrification, de même que les niveaux d'inspection, les tolérances d'usure applicables et les autres travaux recommandés à ces intervalles. Le constructeur doit également fournir un programme d'inspection qui stipule la fréquence et l'étendue des inspections nécessaires au maintien de la navigabilité de l'aéronef. Afin de maintenir la validité du certificat de navigabilité de l'aéronef, le demandeur doit obligatoirement se conformer aux instructions relatives au maintien de la navigabilité ainsi qu'à toutes les consignes de navigabilité qui s'appliquent à l'appareil.

Le Manuel de présentation de l'organisme de maintenance de SR Technics contient les précisions suivantes :

• Les modifications des exigences relatives aux articles limitant la navigabilité, aux articles de maintenance obligatoire pour la certification, aux articles à potentiel limité et aux procédures d'exploitation des biréacteurs long-courriers (ETOPS) ne sont autorisées qu'avec l'approbation de l'état constructeur de l'aéronef ou du moteur;
• Les modifications du contenu ou de l'intervalle d'une inspection répétitive fondée sur une consigne de navigabilité ne peuvent être approuvées que par l'état constructeur de l'aéronef, du moteur ou du composant, ou par l'autorité de l'aviation civile du pays d'immatriculation de l'aéronef ou du pays d'installation du moteur ou du composant.

Liste d'état des instructions techniques de SR Technics

La liste d'état des instructions techniques de SR Technics est un registre des instructions techniques relatives à un modèle d'avion donné. Cette liste comprend :

• le numéro de l'instruction technique (EO);
• le chapitre de l'ATA [selon l'index ATA 100];
• la nature du document [c.-à-d. le type de document] :
  • SB [bulletin de service du constructeur de l'aéronef];
  • AD [consigne de navigabilité];
  • OL [lettre à tous les exploitants];
  • TO [instructions techniques, en provenance des compagnies aériennes partenaires];
  • IA [instruction technique];
  • VB [bulletin du vendeur ou du fabricant du composant];
  • SL [lettre de service];
  • MO [instructions de modification];
  • WS [énoncé de travail].
• le rédacteur/éditeur du document ou de l'instruction technique [code de trois lettres];
• le sujet [titre du document];
• le code de type d'instruction technique :
  • A [tâche sur l'aéronef seulement];
  • B [tâche sur l'aéronef et ses composants];
  • C [tâche sur les composants seulement].
• le code d'état selon l'immatriculation de l'aéronef :
  • + [à exécuter];
  • − [ne pas exécuter];
  • U [non terminé];
  • P [terminé].
• la date d'exécution;
• l'échéance de l'instruction technique.

Résultats de l'analyse des instructions techniques

La liste d'état des instructions techniques pour l'avion HB-IWF (en date du 5 octobre 1998) comprenait 2 597 inscriptions :

• 95 identifiées comme étant des consignes de navigabilité publiées par la FAA;
• 6 identifiées comme étant des consignes de navigabilité publiées par le Bureau Veritas (France) (BVF);
• 12 identifiées comme étant des instructions de modification (MO) publiées par Swissair;
• 50 identifiées comme étant des lettres à tous les exploitants, publiées par la McDonnell Douglas Corporation (MDC);
• 27 identifiées comme étant des lettres aux exploitants, publiées par la Pratt & Whitney Aircraft;
• 1 identifiée comme étant un bulletin de service, publié par la compagnie Garrett;
• 1 071 identifiées comme étant des bulletins de service, publiés par la MDC;
• 8 identifiées comme étant des lettres de service (SL) publiées par divers vendeurs;
• 30 identifiées comme étant des instructions sur les normes techniques (TO), publiées par une compagnie aérienne partenaire;
• 341 identifiées comme étant des bulletins de vendeur, publiés par divers vendeurs (autres que Pratt & Whitney Aircraft);
• 236 identifiées comme étant des bulletins de vendeur, publiés par Pratt & Whitney Aircraft;
• 21 identifiées comme étant des énoncés de travail (WS) publiés par Swissair.

De plus, il y avait 699 inscriptions d'instructions techniques préparées par le service technique de SR Technics concernant des travaux jugés nécessaires. Ces instructions ne sont pas identifiées par un type de document ni par le nom du diffuseur.

Dans le cadre de l'enquête, on a analysé chacune de ces inscriptions. Les instructions techniques pertinentes sont traitées ci-après aux rubriques Consignes de navigabilité relatives au MD-11 et Bulletins de service.

Consignes de navigabilité relatives au MD-11

Même si les consignes de navigabilité publiées après la date de l'accident ne s'appliquent pas au HB-IWF, puisque l'avion a été détruit, on les a néanmoins analysées afin de déterminer si certaines avaient trait à des dommages causés par la chaleur ou plus spécifiquement à la présence de fumée dans le poste de pilotage ou dans la zone du plafond de la partie avant de la cabine. Une étude des consignes de navigabilité relatives au MD-11 publiées par la FAA pour la période comprise entre la date de l'accident et avril 2001 (d'après la liste de la FAA publiée en avril 2001) a révélé 15 consignes de navigabilité qui ont été considérées comme étant pertinentes à l'enquête. Au moment de l'accident, il n'y avait aucune instruction technique relative à ces consignes, et rien n'exigeait qu'il y en ait.

Les consignes de navigabilité suivantes renvoient à des bulletins de service publiés avant le 1^er septembre 1998.

AD 98-24-02	« Pour prévenir une défaillance électrique dans le gradateur du projecteur de panneau d'instruments supérieur et de la plaquette lumineuse des disjoncteurs causée par la surchauffe d'un condensateur de carte de circuits imprimés dans le gradateur, ce qui pourrait entraîner la rupture du condensateur et l'apparition de fumée dans le poste de pilotage. » Cette consigne est entrée en vigueur le 30 novembre 1998 et elle renvoie au SB MD-11-33-045, en date du 14 juin 1995. SR Technics a exécuté le SB MD-11-33-045 sous l'instruction technique 217044, le 12 septembre 1997.
AD 00-03-11	« Pour empêcher que des cartes de circuits internes ne soient brûlées par un court-circuit dans la vanne d'antigivrage du moteur ou de l'aile, ou dans la commande d'antigivrage du pare-brise, ce qui pourrait causer de la fumée dans le poste de pilotage. » Cette consigne est entrée en vigueur le 23 mars 2000 et elle renvoie au bulletin de service d'alerte (ASB) MD-11-30A020 R3, en date du 5 mai 1999. Le bulletin MD-11-30A020 R3 a été publié pour aviser les exploitants que le SB MD-11-30-020, en date du 6 mars 1995, avait été élevé au niveau de bulletin « ALERTE ». SR Technics a exécuté le SB MD-11-30-020 (y compris les révisions R1et R2) sous l'instruction technique 510051.01, le 24 juillet 1996. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-03-13	« Pour empêcher que les faisceaux de câbles qui passent dans la traversée ne touchent la partie inférieure de cette dernière, ce qui pourrait causer de l'usure par frottement des câbles, un arc électrique et de la fumée dans le poste de pilotage. » Cette consigne est entrée en vigueur le 23 mars 2000 et renvoie à l'ASB MD-11-24A041 R1, en date du 26 avril 1999. L'ASB MD-11-24A041 R1 a été publié afin d'aviser les exploitants que le SB MD-11-24-041, en date du 30 septembre 1992, avait été élevé au niveau de bulletin « ALERTE ». SR Technics a exécuté le SB MD-11-24-041 sous l'instruction technique 099630, le 20 juillet 1993. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-07-17	« Pour s'assurer que le tableau de distribution principal supérieur s'ouvre complètement. » Cette consigne est entrée en vigueur le 19 mai 2000 et renvoie à l'ASB MD-11-24A130 R1, en date du 20 septembre 1999. L'ASB MD-11-24A130 R1 a été publié afin d'aviser les exploitants que le SB MD-11-24-130, en date du 2 décembre 1997, avait été élevé au niveau de bulletin « ALERTE ». SR Technics a exécuté le SB MD-11-24-130 sous l'instruction technique 217077.01, le 22 novembre 1996. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-07-21	« Pour prévenir l'usure par frottement du câble du tableau de commande du groupe auxiliaire de bord (APU) ainsi que la production d'arcs électriques qui en résulte en raison d'un jeu insuffisant entre les faisceaux de câbles et la structure de l'avion, ce qui pourrait causer de la fumée et un incendie dans le poste de pilotage. » Cette consigne est entrée en vigueur le 19 mai 2000 et elle renvoie à l'ASB MD-11-24A116 R1, en date du 11 octobre 1999. L'ASB MD-11-24A116 R1 a été publié afin d'aviser les exploitants que le SB MD-11-24-116, en date du 14 mai 1997, avait été élevé au niveau de bulletin « ALERTE ». SR Technics a exécuté le SB MD-11-24-116 sous l'instruction technique 217186, le 11 mai 1998. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-24-11	« Pour prévenir l'usure par frottement de certains câbles au-dessus des portes passagers avant, ce qui pourrait provoquer un incendie d'origine électrique dans la cabine. » Cette consigne est entrée en vigueur le 8 janvier 2001 et elle renvoie à l'ASB MD-11-25A194 R6, en date du 27 janvier 2000 et au MD-11-24A068 R1, en date du 8 mars 1999. L'ASB MD-11-25A194 R6 a été publié afin d'aviser les exploitants que le SB MD-11-25-194, en date du 15 mars 1996, avait été élevé au niveau de bulletin « ALERTE ». SR Technics a exécuté le SB MD-11-25-194 (y compris les trois révisions) sous l'instruction technique 511220, le 12 septembre 1997. L'ASB MD-11-24A068 R1 a été publié afin d'aviser les exploitants que le SB MD-11-24-068, en date du 15 février 1994, avait été élevé au niveau de bulletin « ALERTE ». SR Technics a exécuté le SB MD-11-24-068 sous l'instruction technique 099828, le 20 décembre 1994. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11. L'AD 00-24-11 remplace l'AD 00-03-10, qui remplaçait l'AD 98-25-11 R1, qui remplaçait elle-même l'AD 98-25-11.

Les consignes de navigabilité suivantes renvoient à des bulletins de service, le cas échéant, publiés après le 1^er septembre 1998.

AD 99-03-02	« Pour prévenir la formation d'arcs électriques sur certains câbles, ce qui pourrait causer un incendie et (ou) de la fumée dans le poste de pilotage ou la cabine. » Cette consigne est entrée en vigueur le 12 février 1999 et est le résultat d'examens effectués à la suite d'une enquête sur un accident. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 99-20-08	« Pour prévenir tout risque de confusion lorsque l'équipage de conduite accomplit les tâches reliées à une situation d'urgence provoquée par la présence de fumée ou d'émanations, ce qui pourrait par la suite compromettre sa capacité à déterminer correctement la source de la fumée ou des émanations, et compromettre la poursuite du vol en toute sécurité ainsi que l'atterrissage de l'avion. » Cette consigne est entrée en vigueur le 13 octobre 1999 et elle est liée à l'étude de certification spéciale de la FAA du certificat de type supplémentaire approuvé pour le système RDB.
AD 00-14-12	« Pour prévenir la création possible de conditions d'inflammabilité, ce qui pourrait causer de la fumée et un incendie dans le poste de repos avant de l'équipage. » Cette consigne est entrée en vigueur le 23 août 2000 et elle renvoie à l'ASB MD-11-25A233, en date du 9 juin 1999. L'ASB MD-11-25A233 a été publié en réponse au SB AIM-MD-11-25-2, révision C, en date du 8 mars 1999, publié par la firme AIM Aviation Incorporated. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-15-13	« Pour prévenir l'apparition de fumée et le risque d'incendie dans les circuits d'éclairage du panneau d'interrupteurs supérieur à cause d'une surcharge provoquée par l'absence d'un disjoncteur de protection. » Cette consigne est entrée en vigueur le 23 août 2000 et elle renvoie à l'ASB MD-11-33A027, en date du 10 mars 1999; révision 1, en date du 2 juin 1999; révision 2, en date du 12 juin 2000. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11, et elle remplace la consigne 99-09-04, en date du 7 mai 1999.
AD 00-15-14	« Pour prévenir la propagation de fumée et d'émanations dans le poste de pilotage et la cabine à cause de la défectuosité d'un disjoncteur commandé à distance (RCCB) de l'interrupteur du bus cabine de courant alternatif (c.a.) pendant les procédures d'isolement en présence de fumée et d'émanations. » Cette consigne est entrée en vigueur le 23 août 2000 et renvoie à l'ASB MD-11-24A181, en date du 27 juin 2000. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-24-10	« Pour prévenir le jeu insuffisant et le risque de contact entre le bus B7-28 et le panneau voisin, ce qui pourrait causer des dommages par arc électrique, de la fumée et (ou) un incendie dans le tableau de distribution principal supérieur. » Cette consigne est entrée en vigueur le 8 janvier 2001 et elle renvoie à l'ASB MD-11-24A180, en date du 4 janvier 2000. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-24-14	« Pour prévenir les dommages aux câbles électriques ou les dommages aux câbles de commande de la porte en raison de l'usure par frottement des câbles pendant le fonctionnement de la porte passagers avant, ce qui pourrait causer un arc électrique et la production de fumée dans la zone située au-dessus de la porte passagers avant. » Cette consigne est entrée en vigueur le 8 janvier 2001 et renvoie à l'ASB MD-11-24A182, en date du 3 avril 2000. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-24-15	« Pour prévenir la production d'un arc électrique et (ou) des dommages thermiques aux câbles en raison de montages incorrects pendant la construction et (ou) la maintenance de l'avion, et l'apparition subséquente de feu et de fumée dans diverses zones de l'avion. » Cette consigne est entrée en vigueur le 8 janvier 2001, et elle renvoie aux SB : MD-11-24-171 R1, MD-11-24-170 R, MD-11-24-167 R1, MD-11-24-165 R1, MD-11-24-163 R1, MD-11-24-188 R1, MD-11-24-161 R1 et MD-11-24-162 R1, tous en date du 6 novembre 2000. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11.
AD 00-26-15	« Pour déceler un boîtier d'ampoule électrique brisé et le contacteur d'alimentation à nu qui en résulte, ce qui pourrait provoquer un court-circuit ou une surchauffe de la liseuse de cartes du commandant de bord, du copilote ou de l'observateur de droite et la production subséquente de fumée ou de feu dans le poste de pilotage. » Cette consigne est entrée en vigueur le 17 janvier 2001 et elle renvoie à l'ASB MD-11-33A069 R1, en date du 30 novembre 2000. Cette consigne fait partie du Plan des mesures correctives de la FAA visant à régler d'éventuels problèmes de câblage sur le MD-11, et elle remplace la consigne 00-07-02.

Par la suite, SR Technics a préparé des instructions techniques pour tenir compte de chacune de ces consignes.

Bulletins de service

L'analyse de la liste d'état des instructions techniques de SR Technics a révélé que :

• 513 bulletins de service (SB) avaient été « exécutés »;
• 2 SB étaient « en cours d'exécution »;
• 31 SB « devaient être exécutés »;
• 94 SB « n'avaient pas à être exécutés »;
• 21 SB ne possédaient pas de code d'état.

L'analyse des SB moteurs pertinents de Pratt & Whitney n'a révélé aucun SB pertinent à l'enquête.

L'analyse des SB produits par le constructeur de l'avion MD-11 jusqu'au moment de l'accident a révélé que 16 SB étaient pertinents à l'enquête (en plus de ceux déjà mentionnés à la rubrique sur les consignes de navigabilité). Parmi ces SB, certains concernaient des événements susceptibles de causer de l'usure par frottement, des arcs électriques, des étincelles, de la fumée ou toutes ces situations dans la cabine ou le poste de pilotage.

MD-11-21-079	« Modifier l'ensemble diffuseur de plafond du poste de pilotage. » Ce SB a été publié le 1er janvier 1996, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. La firme Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics ne contient aucune mention de l'exécution de ce SB.
MD-11-24-055	« Réviser le câblage de commande du bus 2 c.c. et du bus service c.c. » Ce SB a été publié le 28 juin 1994, la révision R02 a été publiée le 20 février 1994, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté le SB (y compris la R02) sous l'instruction technique numéro 099802.01, le 26 janvier 1996.
MD-11-24-110	« Inspecter/insérer les broches de contact dans les bus de distribution. » Ce SB a été publié le 27 avril 1998, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de vérification la plus rapprochée possible, et au plus 18 mois après la date de publication. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics ne contient aucune mention de l'exécution de ce SB.
MD-11-24-127	« Installer le panneau sur le tableau de distribution supérieur. » Ce SB a été publié le 1er octobre 1997, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics montre que ce SB a été exécuté sous l'instruction technique numéro 217258 et le délai d'exécution de l'instruction technique était le 30 septembre 1999.
MD-11-25-071	« Modifier le revêtement isolant des côtés gauche et droit du poste de pilotage dans la zone des liseuses de cartes. » Ce SB a été publié le 19 novembre 1993, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 099729.01, le 3 mai 1994.
MD-11-25-115	« Isoler le métal nu du poste de pilotage. » Ce SB a été publié le 21 octobre 1992, la révision R01 a été publiée le 11 novembre 1997, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 508676, le 3 mai 1994.
MD-11-25-148	« Remplacer les ressorts faibles dans les charnières du couvercle de glissière-radeau par des ressorts plus forts. » Ce SB a été publié le 10 mars 1995, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 511015, le 20 octobre 1995.
MD-11-25-179	« Remplacer le ressort de torsion du panneau à battants des portes passagers avant gauche et droite. » Ce SB a été publié le 22 juin 1995, la révision R02 a été publiée le 15 juillet 1996, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande que cette modification soit exécutée à la période de vérification la plus rapprochée possible après la réception des pièces, et au plus tard 12 mois après la date de publication de la révision R02. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 511144, le 12 septembre 1997, lors de la première visite de révision majeure de l'avion. SR Technics a considéré qu'il s'agissait là de la période de vérification la plus rapprochée possible où il pouvait exécuter ce SB.
MD-11-25-200	« Remplacer les matelas isolants dans la partie avant du fuselage, dans la cabine et dans les soutes. » Ce SB a été publié le 31 octobre 1997, la révision R01 a été publiée le 20 mars 1998, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics ne contient aucune mention de l'exécution de ce SB.
MD-11-33-014	« Remplacer le support de liseuse de cartes de l'observateur de droite du poste de pilotage par un nouveau support incliné. » Ce SB a été publié le 17 septembre 1991, la révision R01 a été publiée le 5 juin 1992, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics ne contient aucune mention de l'exécution de ce SB.
MD-11-33-015	« Modifier et renuméroter le dispositif d'éclairage sur socle numéro 15-0245-5 conformément au bulletin de service de Grimes Aerospace numéro 15-0245-33-0012. » Ce SB a été publié le 20 septembre 1991, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 096388, le 29 septembre 1992.
MD-11-33-021	« Remplacer la lampe de travail d'entrée au niveau de la porte passagers avant gauche. » Ce SB a été publié le 31 août 1992, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 099614, le 7 mai 1993.
MD-11-33-42	« Modifier le support du ballast d'éclairage de la porte d'entrée. » Ce SB a été publié le 27 juillet 1994, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics ne contient aucune mention de l'exécution de ce SB.
MD-11-33-045	« Modifier les gradateurs du projecteur du tableau d'instruments supérieur et de la plaquette lumineuse des disjoncteurs. » Ce SB a été publié le 14 juin 1995, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 217044, le 12 septembre 1997.
MD-11-33-054	« Modifier/remplacer les batteries des lampes de secours. » Ce SB a été publié le 27 mars 1998, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. La liste d'état des instructions techniques de SR Technics ne contient aucune mention de l'exécution de ce SB.
MD-11-52-031	« Remplacer le solénoïde et l'interrupteur extérieur de commande de porte. » Ce SB a été publié le 4 septembre 1996, la révision R01 a été publiée le 20 octobre 1997, et il s'applique en fonction du numéro de fuselage au HB-IWF. Douglas Aircraft Company recommande l'exécution du SB à la période de maintenance la plus rapprochée possible. SR Technics a exécuté ce SB sous l'instruction technique numéro 217153.01, le 12 septembre 1997.

Rapports techniques quotidiens

Conformément au programme de fiabilité de SR Technics, les rapports techniques quotidiens décrivent toutes les premières interruptions de vol causées par des annulations ou des délais techniques d'une durée supérieure à 15 minutes.

On a analysé les rapports techniques quotidiens pour la période comprise entre le 1^er janvier 1997 et le 3 septembre 1998 pour le HB-IWF :

• Le 3 août 1998, on a remplacé le relais de détection de couplage du bus c.c. droit, la base du relais et les douilles à la suite d'une défaillance du relais. (Voir l'analyse de visite A08.)
• Le 11 mars 1997, on a remplacé le dispositif de régulation de charge de l'office après avoir constaté que le voyant OFF des bus d'office 1 et 3 demeurait allumé sans que l'on parvienne à le réinitialiser.

Plaintes des pilotes

Chaque plainte documentée dans les livrets techniques de bord est considérée comme étant une « Plainte de pilote ». Chacune de ces inscriptions est classée selon un chapitre de l'ATA et est versée dans une base de données. L'information est ensuite présentée sous forme statistique dans le Rapport de fiabilité mensuel et est décrite sous la forme d'un rapport : nombre de plaintes/1 000 heures de vol. Voici un exemple de ce que la Swissair a rapporté pour la période comprise entre septembre 1997 et septembre 1998 :

Rapports de la Swissair de septembre 1997 à septembre 1998

Chapitre de l'ATA	Nombre de plaintes	Rapport
24 - Alimentation électrique	154	1,86
25 - Équipement/aménagement intérieur	6 131	74,01
31 - Instruments	275	3,32
33 - Éclairage	1 849	22,32

Maintenance structurale non périodique depuis la dernière visite D

On a analysé les anomalies structurales particulières découvertes depuis la dernière visite D; aucune n'avait directement rapport à l'enquête.

Éléments d'inspection structuraux importants depuis la dernière visite D

On a analysé les éléments structuraux importants découverts depuis la dernière visite D; aucun n'avait directement rapport à l'enquête.

Composants à potentiel limité

On a analysé la liste d'inventaire des « composants à potentiel limité », en date du 3 septembre 1998, et cette liste ne contenait aucun élément ayant directement rapport à l'enquête.

On a analysé la liste de fiabilité des « composants à potentiel échu » pour la flotte des MD-11, pour la période comprise entre septembre 1997 et août 1998, et on n'a constaté aucun écart significatif.

On a analysé une liste de composants ayant fait l'objet d'une visite en atelier, mais pour lesquels aucun travail de maintenance antérieur n'avait été consigné, et on n'a constaté aucun événement important ni aucune mesure de maintenance significative.

Dossiers techniques de l'avion

SR Technics a fourni les dossiers techniques de l'avion, y compris les documents suivants :

• fiches de travail, visites A (A02 - A12), visites C (C01 - C08) et visite D01;
• livrets techniques de l'avion (1996, 1997, 1998);
• fiches de travail des instructions techniques;
• visites pré-vol;
• fiches de réparation.

L'équipe d'enquêteurs a analysé les documents suivants.

Livrets techniques

Nota : Comme il n'existe aucune norme de l'industrie relative au signalement, les règles de discipline concernant le signalement et l'inscription des événements dans le livret technique diffèrent d'une compagnie aérienne à l'autre, et par conséquent le nombre d'inscriptions dans le livret technique ne peut être considéré comme représentatif de la qualité du produit.

Les livrets techniques de bord utilisés par la Swissair comprenaient 25 pages chacun et quatre fiches de plainte/mesure corrective, et ils débutaient par le numéro de séquence 00. Pour la période comprise entre le 10 septembre 1997 et le 2 septembre 1998, 2 663 inscriptions avaient été consignées, dont 790 qui portaient sur des visites pré-vol. On a analysé chaque inscription pour déterminer si elle présentait un rapport avec des événements susceptibles de causer de l'usure par frottement, des arcs électriques, des étincelles, de la fumée ou toutes ces situations dans la cabine ou le poste de pilotage, ou si elle concernait notre principale zone d'intérêt (poste de pilotage et plafond de la partie avant de la cabine). L'analyse n'a révélé aucune tendance.

On a analysé les renseignements suivants :

Une inscription faisait référence à une odeur de brûlé d'origine électrique, la prise électrique de la bouilloire de la première classe ayant brûlé. On a remplacé la pièce défectueuse, et on n'a noté aucune autre anomalie.

• 101 inscriptions avaient pour objet les disjoncteurs ou disjoncteurs commandés à distance, ou comprenaient ce mot;
• 13 inscriptions avaient pour objet un bruit de « sifflement » dans le poste de pilotage;
• 10 inscriptions avaient pour objet des activités susceptibles d'avoir directement rapport à l'enquête;
• 13 inscriptions avaient pour objet le circuit carburant;
• 9 inscriptions avaient pour objet le circuit de génération d'air.

Même si chacune de ces « plaintes » était accompagnée d'une « mesure corrective », il y avait néanmoins quelques inscriptions qui semblaient non réglées, mais on a déterminé qu'il s'agissait davantage de lacunes dans les pratiques de tenue des livres que d'une omission de donner suite à une inscription.

Analyse des visites A

On a analysé les trois dernières visites A afin de déterminer si certaines activités de maintenance étaient susceptibles d'avoir directement rapport à l'enquête, comme des événements ayant pu causer de l'usure par frottement, des arcs électriques, des étincelles, de la fumée ou toutes ces situations dans la cabine ou le poste de pilotage, et si certains de ces événements concernaient la principale zone d'intérêt (poste de pilotage et plafond de la partie avant de la cabine). Aucune activité de maintenance n'a été identifiée dans le cas de la visite A06 du 10 mai 1998.

Une activité de maintenance périodique a été identifiée dans le cas de la visite A07 du 21 juin 1998 :

• Le moteur pneumatique de la porte passagers avant gauche (porte 011) avait été remplacé et, pour atteindre ce moteur, il avait fallu déposer le panneau de plafond au-dessus de la porte avant de procéder aux activités de maintenance.

Deux activités de maintenance périodique ont été identifiées dans le cas de la visite A08 du 9 août 1998 :

• Le moteur pneumatique de la porte passagers avant droite (porte 021) avait été remplacé et, pour atteindre ce moteur, il avait fallu déposer le panneau de plafond au-dessus de la porte avant de procéder aux activités de maintenance.
• On avait déposé le détecteur de commande (éjecteur) de température de zone du poste de pilotage, on l'avait nettoyé et remis en place. Ce composant est situé au-dessus du plafond, dans la zone voisine de la porte d'entrée du poste de pilotage. On accède à cette zone par un panneau de plafond.

Une seule fiche de réparation avait été générée et identifiée à l'occasion de la visite A08 du 9 août 1998 :

• Une douille de relais située dans le compartiment avionique avait été remplacée parce qu'elle était endommagée.

L'équipe d'enquêteurs a également été informée d'un rapport, rédigé par un maître de cabine au cours d'un vol antérieur de HB-IWF, qui traitait d'une odeur inhabituelle. On a étudié les dossiers de maintenance de l'avion en question dans le but de confirmer ce rapport. Même si le fait n'avait pas été consigné dans les livrets techniques de l'avion, le 10 août 1998, le maître de cabine avait signalé à l'équipage de conduite et à l'équipe au sol qu'il avait remarqué une odeur de brûlé ou de brûlé d'origine électrique spécifiquement dans la zone autour du strapontin 1.1 (à côté de la porte G1), qui est fixé à l'office G1. Ce rapport avait été rédigé à l'occasion du premier vol qui avait suivi la fin de la visite A08 à Zurich. L'analyse des exigences de maintenance de la visite A08 et de la fiche de travail numéro 9838517, qui avait été effectuée au cours de la même période de maintenance, n'a révélé aucune activité de maintenance pouvant être reliée directement à une odeur correspondant à cette description.

Le fret à destination de Hong Kong, situé dans le compartiment 2, comprenait de l'acétate d'éthyle en solution, de la méthyléthylcétone, de l'encre d'imprimerie, de la peinture et des produits de parfumerie. Tous ces articles avaient fait l'objet d'une déclaration de marchandises dangereuses de la part de l'expéditeur, et aucune réclamation n'avait été déposée relativement à des dommages qui auraient été subis par ces produits.

Analyse des activités de maintenance reliées au système RDB

Toutes les activités de maintenance reliées à l'installation RDB avaient été documentées dans une base de données complète. Il y avait 17 052 inscriptions consignées dans la base de données pour tous les appareils de la Swissair équipés d'un système RDB, pour la période comprise entre l'installation initiale du système et sa mise hors service le 28 octobre 1998.

Les données recueillies comprenaient, notamment, l'immatriculation de l'avion, une description du problème, la mesure corrective, la date d'entrée et la date de sortie de l'avion. La « mesure corrective » était l'activité de maintenance visant à corriger le « problème » initial. Aux fins de leur évaluation, les inscriptions ont été regroupées dans les quatre catégories suivantes :

1. Réinitialisation, y compris les inscriptions relatives à un réamorçage matériel ou logiciel, à une réinitialisation du système, ou les deux^{Note de bas de page 1};
2. Remplacement de pièces, y compris les remplacements prévus et non prévus de pièces;
3. Support logiciel, y compris toutes les mises à jour et nouvelles installations;
4. Travaux de maintenance, y compris les inscriptions telles que : « prise installée » et « prise remplacée », et les réparations d'équipement.

Le tableau suivant montre une comparaison entre l'avion HB-IWF et un échantillonnage d'autres avions MD-11 ayant la même configuration de système RDB.

Comparaison de la configuration du système RDB de HB-IWF avec d'autres MD-11

HB-	Date d'install. Classe C	Date d'install. Classe F	Total	Réinit.	Remplac. de pièces	Support logiciel	Travaux de maintenance
IWF	9/97	2/98	620	412	149	23	36
IWI	10/97	10/97	527	258	193	36	40
IWE	4/97	3/98	844	500	271	34	39
IWC	12/97	12/97	629	385	162	14	68
IWK	1/98	1/98	581	361	184	26	10

Audits

Audit interne de SR Technics

Afin de s'assurer que tous les éléments du Manuel de présentation de l'organisme de maintenance faisaient l'objet d'un audit au moins une fois par année, chaque service d'assurance qualité devait établir un plan d'audit pour son secteur et ces plans devaient se fonder sur le plan d'audit principal. Ce dernier était établi par le service d'assurance qualité une année à l'avance et il devait être soumis à l'approbation de l'OFAC. Chaque audit effectué devait être documenté dans un rapport d'audit qui comprenait notamment :

• l'ordre et la portée de l'audit;
• les services faisant l'objet de l'audit et les participants;
• la réglementation interne pertinente à l'audit;
• les constatations et les mesures correctives nécessaires, dans les cas où l'on avait constaté la non-conformité à des procédures valides.

Les mesures correctives étaient documentées et leur mise en œuvre devait être supervisée par le service d'assurance qualité concerné. Les rapports d'audit devaient être résumés et publiés dans le rapport de qualité de la compagnie. Le service d'assurance qualité surveillait également les tendances en matière d'assurance qualité et il appuyait tous les services dans l'élaboration de mesures correctives visant à atteindre les normes de qualité requises.

SR Technics a fourni un résumé de rapport trimestriel des résultats de ses 65 audits internes qui ont été effectués au cours de la période comprise entre le 4 avril 1997 et le 13 juillet 1998. Les principaux domaines où il y avait des écarts étaient résumés pour chaque trimestre et, même s'il n'y avait aucune constatation spécifique, les résumés présentaient néanmoins un modèle dans lequel des anomalies semblables étaient signalées de nombreuses fois. Ces anomalies comprenaient :

• des écarts par rapport aux politiques et aux procédures internes de SR Technics, comme les exigences relatives à la tenue des dossiers, aux procédures de signature et aux matériaux;
• des exigences de formation non définies, des dossiers de formation incomplets et des plans de formation du personnel mal définis;
• des anomalies sur le plan de l'inventaire et du contrôle matériel des pièces et des approvisionnements.

L'analyse de ce résumé des audits internes n'a révélé aucune anomalie technique pouvant être considérée comme ayant directement rapport à l'enquête.

Audits de l'OFAC

Avant que la Swissair ne reçoive son certificat d'exploitant aérien (AOC), le 31 mars 1998, l'OFAC s'était assuré que cette compagnie respectait la réglementation pertinente selon le droit national de la Suisse, à l'aide de la directive interne « Règles régissant les inspections des opérations aériennes ». L'OFAC a atteint cet objectif en tenant des réunions régulières avec divers gestionnaires de la Swissair (p. ex., opérations aériennes, chefs-pilotes, assurance qualité, sécurité des vols), et en analysant les rapports de la Swissair relatifs à la sécurité des vols et aux opérations quotidiennes.

Après le 1^er avril 1998, l'OFAC devait s'assurer que la Swissair maintenait son habileté à mener des opérations sûres conformément au règlement JAR-OPS 1 : « Procédures relatives à l'évaluation du maintien de la compétence d'un titulaire de certificat d'exploitant aérien (AOC) ». Il n'y a aucun dossier relatif à l'exécution d'un audit de la Swissair par l'OFAC, conformément au règlement JAR-OPS 1, pour la période comprise entre le 1^er avril et le 2 septembre 1998.

SR Technics était un organisme de maintenance agréé JAR-145 qui faisait l'objet d'une surveillance de l'OFAC, conformément aux exigences JAR.

Les agréments JAA et FAA de SR Technics sont basés sur la conformité aux exigences réglementaires, et en cas de non-respect des procédures ou des normes, la FAA et l'OFAC se réservent tous deux le droit de suspendre, de modifier ou d'annuler leur agrément respectif de cet organisme.

Afin de s'assurer que SR Technics respectait les exigences d'un organisme de maintenance agréé en fonction des JAR-145, l'OFAC a effectué les audits suivants :

Tableau : Audits de l'OFAC

Date	Objet de l'audit
11 novembre 1996	Maintenance et révision des aéronefs
18 décembre 1996	Groupe motopropulseur
19 mars 1997	Matériaux
26 août 1997	Composants
3 septembre 1997	Ingénierie et qualité
23 avril 1998	Ressources humaines
12 août 1998	Groupe motopropulseur
20 octobre 1998	Maintenance et révision des aéronefs

L'analyse des constatations de ces audits n'a révélé aucune anomalie technique ayant directement rapport à l'enquête.

Mesures correctives

L'un des objectifs d'un audit est de déterminer si les politiques, les procédures, les directives et les spécifications sont correctement mises en œuvre et suivies à tous les niveaux de l'organisation.

Conformément aux exigences des JAA, SR Technics devait élaborer et mettre en œuvre une mesure corrective pour chacune des constatations de l'audit, et l'OFAC devait évaluer ces mesures et déterminer si elles étaient acceptables. Les mesures correctives entreprises par SR Technics, et acceptées par l'OFAC, étaient centrées sur la correction des lacunes spécifiques décrites dans les constatations. Ce modèle se retrouve dans les audits subséquents, dans diverses sections de SR Technics, dans lesquelles des lacunes semblables ont été mentionnées à plusieurs reprises dans les constatations. Comme exemples de ces lacunes, mentionnons :

• l'entreposage de pièces d'aéronef en bon état avec des pièces inutilisables, non conformes et non aéronautiques;
• des écarts par rapport aux instructions du constructeur, comme des traitements de surface et des réparations non conformes aux spécifications;
• des écarts par rapport aux politiques et aux procédures internes de SR Technics, comme l'identification irrégulière des documents, des audits internes non exécutés conformément aux procédures, et la traçabilité de registres de documents non conforme aux procédures publiées;
• des exigences de formation non définies, et de la formation continue non offerte.