Recommandation sur la sécurité du transport aérien A95-18

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A95-18

Formation obligatoire

Contexte

Le 3 décembre 1993, un accident mortel s'est produit à Tuktoyaktuk (Territoires du Nord-Ouest). Il mettait en cause un aéronef Britten-Norman Islander BN2A-20 exploité par Arctic Wings and Rotors. Le Bureau a déterminé que l'accouplement à déclic d'une magnéto était usé au-delà des limites prescrites et a provoqué la panne du moteur droit. Après la panne, le pilote a mal compensé la direction et n'a pas pu garder la maîtrise de l'appareil.

À la suite de l'accident, le BST a formulé 6 recommandations sur la sécurité aérienne. La réponse de Transports Canada (TC) à ces recommandations a maintenant été reçue; l'attention accordée aux lacunes de sécurité est évaluée ci-après.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A93W0204 le 18 octobre 1995.

Recommandation A95-18 du BST (octobre 1995)

En janvier 1993, par suite de l'enquête sur l'accident d'un bimoteur à turbopropulseurs survenu à Moosonee (rapport du BST A90H0002) et qui a révélé qu'aucun des pilotes n'avait reçu la formation au vol de nuit requise, lacune que les inspecteurs régionaux de Transports Canada n'avaient pas relevée, le Bureau a recommandé que :

En août 1993, Transports Canada a répondu que le Manuel des vérifications réglementaires (publié depuis l'enquête sur l'accident no A90H0002) enjoignait le personnel de vérification de contrôler les programmes de formation au vol des compagnies. En outre, Transports Canada a avisé le personnel régional d'inspection des transporteurs aériens de cette question et a demandé à son équipe de vérification de la qualité de s'assurer qu'on avait bien vérifié si la formation au vol de nuit avait été donnée.

Le cas qui nous occupe est un autre exemple d'accident qui s'est produit la nuit mettant en cause un pilote qui n'avait pas reçu la formation au vol de nuit requise. Malgré les efforts constants de Transports Canada pour améliorer son processus de vérification réglementaire et exercer une meilleure surveillance, il y a encore des pilotes professionnels qui ne reçoivent pas la formation au vol de nuit requise.

Les procédures de vérification de TC ne permettent toujours pas de déceler toutes les lacunes en matière de formation au vol de nuit chez les pilotes professionnels; toutefois, il est bien évident que les inspecteurs de TC ne peuvent pas continuellement être sur place pour assurer que les exploitants dispensent cette formation. Les exploitants qui ne dispensent pas la formation obligatoire doivent être tenus responsables.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Réponse de Transports Canada à la recommandation A95-18 (septembre 1996)

À la suite de l'examen du rapport d'accident en question et d'autres rapports sur de récents accidents mortels dans le cadre de l'exploitation d'un taxi aérien, Transports Canada a décidé de mettre sur pied un groupe de travail chargé d'examiner la sécurité relative à l'exploitation d'un taxi aérien, incluant le vol VFR de nuit. Ce groupe de travail entrera en fonction au début de 1996 et examinera tous les aspects de ce milieu aéronautique, y compris l'efficacité des travaux de surveillance et d'inspection effectués par Transports Canada, l'élaboration de la réglementation, la délivrance des licences de pilote, la formation et le contrôle de la compétence du pilote, et les facteurs humains, comme l'attitude des gestionnaires de la compagnie à l'égard de la sécurité. Une Circulaire d'information aux transporteurs aériens sera émise afin d'informer l'industrie aéronautique de la tenue du groupe de travail.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A95-18 (novembre 1996)

Dans sa réponse, TC a indiqué qu'un Groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) avait été mis sur pied pour examiner les activités de taxis aériens au Canada. Le personnel du BST a récemment confirmé que ce groupe de travail s'emploie actuellement à définir son mandat et que d'ici à l'automne 1996, l'industrie sera invitée à offrir ses observations au groupe de travail.

Ce processus consultatif pourrait, à long terme, permettre de cerner plusieurs autres problèmes qui touchent les activités de taxi aérien, outre ceux soulevés dans les recommandations du BST. Toutefois, la réponse de TC n'indique aucune mesure intérimaire pour corriger les lacunes déjà soulevées par le Bureau. Les lacunes de sécurité à l'origine des recommandations A95-17 et A95-18 sont particulièrement préoccupantes. Ces recommandations étaient en fait un suivi de recommandations antérieures sur les exigences relatives au vol de nuit et sur l'efficacité du suivi réglementaire des vérifications. Les enquêtes sur les événements continuent de relever des lacunes dans la surveillance par TC des transporteurs aériens plus petits, comme la vérification inefficace de l'entraînement obligatoire des pilotes. Pourtant, TC n'a indiqué aucune intention de traiter cet enjeu dans un avenir rapproché.

Étant donné que le groupe de travail SATOPS pourrait traiter de l'enjeu de la sécurité des vols commerciaux VFR de nuit, le Bureau juge que la réponse à la recommandation A95-16 dénote une intention satisfaisante. Toutefois, étant donné l'absence d'indication par TC que des mesures provisoires ont été prises pour résoudre les problèmes persistants du manque d'entraînement au vol de nuit et de la non-conformité par des exploitants, le Bureau juge que les réponses aux recommandations A95-17 et A95-18 dénotent une attention non satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A95-18 (novembre 1997)

TC n'a fourni aucune indication concernant la prise de mesures provisoires pour résoudre le problème de la non-conformité des exploitants. Le rapport final du SATOPS, qui doit être publié au début de 1998, fait état de l'efficacité du programme de surveillance.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A95-18 dénote une attention non satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A95-18 (janvier 1998)

Le SATOPS évaluera l'efficacité du processus de surveillance et d'inspection de TC, le cadre réglementaire, la formation des pilotes et le contrôle des exigences. On s'emploie à développer un plan de mise en œuvre SATOPS qui pourrait remédier à la lacune de sécurité, mais il n'y a toujours aucun changement à l'horizon.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A95-18 dénote une attention satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A95-18 (février 2004)

En février 2001, TC a publié un nouveau Manuel d'inspection et de vérification qui décrit de façon exhaustive les procédures de suivi de la vérification du bureau de première responsabilité (BPR). Apparemment, la vérification ne sera pas terminée tant que toutes les mesures de suivi ne seront pas mises en œuvre.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A95-18 dénote une attention en partie satisfaisante.

Ainsi, aucune autre mesure n'est nécessaire relativement à la recommandation A95-18, et le dossier est classé inactif.

Révision par le BST de l'état du dossier de la recommandation A95-18 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A95-18 soit examinée pour que l'on détermine si l'état du dossier de lacune est approprié. Après une évaluation initiale, on a déterminé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A95-18 est également soulevée par la recommandation antérieure A93-05.

Il est donc judicieux de suivre l'évolution des enjeux de sécurité touchant l'entraînement obligatoire par l'intermédiaire des recommandations A95-18 et A95-17.

Le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A95-18 dénote une attention en partie satisfaisante.

Par conséquent, l'état de la recommandation A95-18 est changé à actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A95-18 (août 2017)

Cette recommandation a été formulée avant l'entrée en vigueur du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Le RAC exige que les exploitants commerciaux satisfassent à des exigences plus strictes en matière d'entraînement et de vérifications, ce qui concerne cette préoccupation. L'article 703.98 du RAC définit le règlement sur la formation et l'article 723.98, la norme sur les programmes de formation.

Tous les programmes de formation doivent être présentés à TC et approuvés par celui-ci, et ils doivent être validés dans le cadre des IVP. Le Programme de surveillance veille à ce que cette formation ait été complétée. Les articles 703.98 et 723.98 du RAC abordent tous les aspects relatifs aux risques associés à cette recommandation.

TC est d'avis qu'une réglementation plus exhaustive des exigences de formation jumelée à un processus de suivi approprié fera en sorte que les exploitants n'auront plus d'autre choix que d'offrir la formation.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A95-18 (février 2018)

TC a pris plusieurs mesures pour régler la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A95-18 concernant la tenue d'une vérification spéciale pour confirmer que les pilotes professionnels qui effectuent des vols de nuit sur multimoteurs reçoivent l'entraînement au vol de nuit requis. Ces mesures comprennent :

• le remplacement des Ordonnances sur la navigation aérienne par le Règlement de l'aviation canadien (RAC), qui contient des exigences plus rigoureuses d'entraînement des équipages de conduite;
• en vertu de la partie VII du RAC, les exploitants commerciaux qui effectuent des vols de nuit avec des aéronefs multimoteurs doivent mettre sur pied et maintenir un programme de formation initiale et périodique, au sol et en vol, pour valider les compétences de vol de nuit sur multimoteur de leurs pilotes;
• par l'intermédiaire de son programme de surveillance, TC vérifie les dossiers de formation des équipages de conduite au moyen de procédures de surveillance des systèmes et des processus. Ces procédures vérifient et valident la conformité de l'exploitant aux exigences d'entraînement au vol de nuit sur multimoteur en vertu de la partie VII du RAC.

Même si TC n'a effectué aucune vérification spéciale, le Bureau est d'avis que les mesures prises par TC ont considérablement réduit les risques liés à la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A95-18.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A95-18 dénote une attention entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le présent dossier est fermé.