Recommandation sur la sécurité du transport aérien A09-06

Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation en matière de sécurité aéronautique A09-06

Surveillance

Introduction

Le 11 novembre 2007, un Bombardier Global 5000 (immatriculé C-GXPR, numéro de série 9211) exploité par Jetport Inc. décolle de Hamilton (Ontario) à destination de Fox Harbour (Nouvelle Écosse) avec 2 membres d’équipage et 8 passagers à son bord. Vers 14 h 34, heure normale de l’Atlantique, l’avion touche le sol 7 pieds avant le seuil de la piste 33 de l’aérodrome de Fox Harbour. Le train d’atterrissage principal de l’avion est endommagé au contact du bord de piste, et le train d’atterrissage droit s’affaisse, entraînant une perte de maîtrise en direction. L’avion sort par le côté droit de la piste et s’immobilise à 1000 pieds du point de poser initial. Tous les occupants évacuent l’appareil. Un membre d’équipage et un passager sont grièvement blessés; les 8 autres occupants de l’avion sont légèrement blessés. L’avion est lourdement endommagé.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d’enquête A07A0134 a été publié le 10 novembre 2009.

Recommandation du Bureau A09-06 (10 novembre 2009)

En examinant la question du transfert des responsabilités réglementaires, Transports Canada et l’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA) avaient relevé un certain nombre de risques dans les études conjointes initiales. En vue de gérer ces risques, l’approche proposée comportait l’élaboration d’un ensemble de règles fondées sur les performances directement liées au système de gestion de la sécurité (SGS) de l’exploitant. Reconnaissant que la surveillance des exploitants resterait une nécessité après le transfert des responsabilités, l’ACAA devait faire des vérifications pour s’assurer que les exploitants respectaient les règles et les normes, et développer et tenir à jour un programme d’assurance de la qualité dans son processus de vérification.

Les études avaient établi un plan visant à atténuer les risques, mais il n’a pas été suivi. Au moment de l’accident de Fox Harbour, l’ACAA ne participait pas, et n’assistait pas en tant qu’observatrice, aux vérifications chez les titulaires de certificat d’exploitant privé (CEP) et elle n’avait pas de programme d’assurance de la qualité. Par voie de conséquence, les lacunes du SGS de Jetport n’ont pas été relevées. De plus, l’ACAA estimait qu’elle ne pouvait pas

contraindre un exploitant à se conformer aux Normes de sécurité des opérations aériennes pour l’aviation d’affaires (NSOA-AA) et n’a donc pas établi de calendrier de mise en place et de développement des SGS.

Depuis l’entrée en vigueur de cette nouvelle méthode de supervision des exploitants régis par la sous-partie 604 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), Transports Canada n’a pas exercé une surveillance efficace de l’ACAA, des vérificateurs accrédités et des titulaires de CEP. Transports Canada n’avait pas de programme établi, pour assister en tant qu’observateur ou participer aux vérifications effectuées par les vérificateurs accrédités de l’ACAA, destiné à vérifier si cette nouvelle méthode répondait aux objectifs de sécurité.

Lors de son évaluation de 2007, Transports Canada a constaté que le programme CEP de l’ACAA ne disposait pas d’un programme d’assurance de la qualité, alors que c’était obligatoire. Toutefois, un plan de mesures correctives acceptable pour traiter le problème n’a jamais été soumis. Malgré cette lacune, Transports Canada a mis officiellement un terme à l’évaluation.

Depuis l’accident de Fox Harbour, l’ACAA a modifié ses manuels en ajoutant un cadre d’assurance de la qualité pour son programme CEP. Son programme d’audit en présence de témoins (Witness Audit program) adopté en 2009 permet au personnel de l’ACAA d’observer un vérificateur accrédité pendant la conduite d’une vérification. Les constatations sont discutées avec le vérificateur, et les problèmes systémiques relevés servent à la formation et au perfectionnement des vérificateurs ainsi qu’à l’amélioration du programme. Ce programme semble prometteur, mais il est trop tôt pour juger de son efficacité.

Transports Canada a également pris des mesures pour améliorer sa surveillance du programme CEP de l’ACAA, notamment en faisant un réexamen des constatations de son évaluation de 2007.

Toutefois, le Bureau est d’avis qu’il faudrait en faire davantage, entre autres :

• l’ACAA doit impérativement établir un calendrier de mise en place et de développement des SGS et insister pour qu’il soit respecté par ses exploitants;

• l’ACAA doit veiller à ce que des vérifications exhaustives du SGS de ses exploitants soient faites pour s’assurer que les lacunes sont identifiées et atténuées de façon efficace;

• l’ACAA doit développer et mettre en place un programme d’assurance de la qualité efficace pour son processus de vérification;

• Transports Canada doit exercer une surveillance efficace de l’ACAA pour garantir une surveillance adéquate des exploitants régis par la sous-partie 604 du RAC.

Si l’organisme de réglementation ou son agence déléguée n’assurent pas une surveillance adéquate des titulaires de CEP, le risque augmente que des lacunes de sécurité ne soient pas décelées et corrigées.

L’équipage de l’avion accidenté ne connaissait pas les limites d u VGSI installé à l’aérodrome de Fox Harbour. L’enquête a établi que cet équipage ne faisait pas exception. La plupart des pilotes savent qu’il y a différents types de VGSI en usage, mais ils n’en connaissent pas les limites. Ils ne savent pas non plus que certains VGSI peuvent ne pas convenir à un type d’avion.

Ce manque de connaissances peut conduire des pilotes à se fier à un guidage VGSI qui ne convient pas au type d’avion qu’ils pilotent. Sans formation pour améliorer leurs connaissances dans ce domaine, un niveau de risque inacceptable va persister, autant pour les équipages que pour les passagers.

En conséquence, le Bureau a recommandé que :

Réponse de Transports Canada (5 février 2010)

Transports Canada est d’accord avec la recommandation. Un examen complet du programme réglementaire de l’ACAA, y compris l’exigence d’y inclure un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification des titulaires de certificats, a été lancé dans le but que les résultats seront présentés pour consultation devant le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Entre-temps, Transports Canada continue de collaborer avec l’ACAA en vue de renforcer le programme d’assurance de la qualité de celle-ci.

Réponse de Transports Canada (16 mars 2010)

Transports Canada a annoncé qu’il reprendra les fonctions de certification et de surveillance de l’aviation d’affaire de l’ACAA. Ce changement entre en vigueur le 1er avril 2011. À partir du 1er avril 2010, Transports Canada commencera à augmenter la surveillance des fonctions de certification et de surveillance de l’ACAA. Pendant cette période de transition, Transports Canada profitera de l’occasion pour mener un examen exhaustif de sa structure de surveillance et de réglementation de l’aviation d’affaires.

Évaluation du Bureau (5 mai 2010)

L’évaluation du Bureau ne parlera que du contenu de l’annonce fait par le ministère des Transports le 16 mars 2010, qui remplace l’information contenue dans la réponse de Transports Canada en date du 5 février 2010.

Transports Canada a indiqué qu’il commencera à augmenter la surveillance du programme de certification CEP de l’ACAA pendant la période de transition visant à retirer les fonctions de certification et de surveillance de l’aviation d’affaires.

Au cours de la prochaine année, les changements pour les exploitants d’aviation d’affaires seront limités. L’ACAA sera encore responsable de la certification de l’aviation d’affaires jusqu’au 11 avril 2011. Transports Canada a initié des mesures de sécurité qui, si elles sont entièrement mises en œuvre, permettront de réduire ou d’éliminer la lacune de sécurité.

Le BST estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (5 mai 2010)

Le personnel du BST va continuer de surveiller les mesures prises par le ministère des Transports afin de s’assurer que l’ACAA mette en œuvre un programme d’assurance de la qualité efficace pour la surveillance des détenteurs de certificat.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-06 (21 janvier 2011)

TC a annoncé qu’à partir du 1er avril 2011, le gouvernement reprendra les responsabilités de certification des exploitants de l’aviation d’affaires de l’ACAA. TC achève actuellement le cadre réglementaire qui permettra au ministre des Transports de rapatrier l’autorité relativement aux exploitants privés.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A09-06 (9 mars 2011)

Par la recommandation A09-06, le Bureau a recommandé que le ministère des Transports veille à ce que l’ACAA mette en œuvre un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification des titulaires de certificats. L’annonce de TC retire l’ACAA de la structure réglementaire, et l’ACAA ne sera plus responsable d’effectuer les vérifications des opérations de l’aviation d’affaires.

Le Bureau s’attend à ce que TC mette en œuvre un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification des titulaires de certificats. Cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (9 mars 2011)

Le personnel du BST communiquera avec TC afin de voir ce qu’il compte faire pour réduire les risques soulevés par la recommandation A09-06.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-06 (mai et septembre 2011)

Mai 2011 [traduction]

Demande que ce dossier soit clos dans l’attente de la nouvelle sous-partie 604 du RAC.

Mise à jour, 30 septembre 2011

La Division de l’aviation civile de Transports Canada a t erminé la rédaction de la nouvelle sous-partie 604 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) qui exigera que les titulaires d’un certificat d’exploiteur privé se dotent d’un programme d’assurance de la qualité.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A09-06 (7 mars 2012)

L’objectif de la recommandation A09-06 est de garantir que les titulaires d’un certificat d’exploiteur privé aient un programme d’assurance de la qualité efficace. C’est pourquoi le Bureau s’attend à ce que TC crée un programme de surveillance efficace pour les titulaires d’un certificat.

La réponse de TC est davantage axée sur l’obligation, pour les titulaires de certificat, de se doter d’un programme d’assurance de la qualité interne. Elle ne donne toutefois aucun détail sur les mesures prévues pour garantir, à titre de pouvoir de réglementation, qu’un programme de surveillance efficace est en place pour régir ces titulaires de certificat.

Même si TC a demandé que la recommandation A09-06 soit close en raison de la fin de la rédaction de la nouvelle sous-partie 604 du RAC, le Bureau attendra de voir comment la nouvelle réglementation permettra la mise en place d’un programme de surveillance efficace des titulaires de certificat.

Le BST a envoyé une demande pour obtenir des précisions, mais n’a obtenu aucune réponse.

Le BST estime toujours que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (7 mars 2012)

Le personnel du BST va continuer de surveiller l’évolution de la nouvelle sous-partie 604 du RAC afin de confirmer si elle permet ou non d’atténuer les risques décrits dans la recommandation A09-06.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-06 (4 décembre 2012)

L’élaboration de la réglementation se poursuit dans ce secteur. Les futures règles auront pour effet d’intégrer les exploitants privés dans la structure de planification de la surveillance de TCAC. En conséquence de ces futures règles, y compris l’ordonnance provisoire qui est actuellement en vigueur, la surveillance de l’ACAA ne sera plus nécessaire. Une évolution du dossier est à prévoir en 2013.

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A09-06 (6 mars 2013)

Bien que TC n’ait pas fourni beaucoup d’information concernant l’état d’avancement de la nouvelle sous-partie 604 du RAC, il semble que les travaux d’élaboration de la réglementation se poursuivent pour ce secteur.

Le Bureau juge que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-06 (novembre 2013)

Le règlement proposé qui comprend la sous-partie 604 du RAC devrait faire l'objet d'une prépublication dans la Partie I de la Gazette du Canada d'ici la fin de 2013.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A09-06 (avril 2014)

Le règlement proposé qui comprend la sous-partie 604 du RAC a été prépublié dans la Gazette du Canada, Partie I, vol. 147, nº 49 : 7 décembre 2013. S'il était adopté, ce règlement exigerait des exploitants dont les activités sont régies par la sous-partie 604 du RAC qu'ils établissent et gèrent un système de gestion de la sécurité. Une fois qu'il sera entièrement mis en œuvre, ce règlement réduira considérablement ou éliminera la lacune de sécurité soulevée dans le cadre de cette enquête.

Le BST estime toujours que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-06 (janvier 2015)

Transports Canada est d'accord avec l'intention de cette recommandation. Étant donné que le règlement qui comprend la sous-partie 604 du RAC (y compris les exigences relatives aux SGS) a été publié dans la Partie II de la Gazette du Canada le 18 juin 2014 et qu'il sera entièrement mis en œuvre dans le programme de surveillance de Transports Canada, le Ministère estime qu'il a entièrement appliqué cette recommandation.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A09-06 (mars 2015)

Les mesures prises par Transports Canada réduiront considérablement la lacune de sécurité qui avait donné lieu à la recommandation A09-06; par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation est entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le présent dossier est fermé.