Recommandation sur la sécurité du transport aérien A13-01

Évaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A13-01

Enregistreur de bord léger obligatoire dans les aéronefs exploités à titre commercial non régis par l'article 605.33 du RAC

Contexte

Le de Havilland DHC-3 Otter à propulsion par turbine exploité par Black Sheep Aviation et Cattle Co. Ltd. (immatriculé C-GMCW, numéro de série 108) quitte Mayo pour effectuer un vol de jour de 94 milles terrestres selon les règles de vol à vue à destination de la bande d'atterrissage de Rackla (Yukon). À 15 h 07, heure avancée du Pacifique, environ 19 minutes après le départ de l'aéronef de Mayo, le Centre canadien de contrôle des missions capte un signal de la radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz. Le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria en est avisé, et un hélicoptère commercial est envoyé de Ross River (Yukon). À 18 h 33, heure avancée du Pacifique, l'épave de l'aéronef est retrouvée sur le flanc d'une colline à 38 milles marins au nord-est de Mayo. L'aéronef équipé de roues et de skis s'est désintégré en vol, et le pilote, qui était seul à bord, a subi des blessures mortelles. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact. Les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et des données de vol n'étaient pas disponibles lors de l'enquête, ce qui a empêché de déterminer et de communiquer les lacunes au chapitre de la sécurité et ainsi d'améliorer la sécurité des transports.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A11W0048 le 14 mai 2013.

Recommandation A13-01 du Bureau (14 mai 2013)

Compte tenu des statistiques combinées sur les accidents impliquant les exploitations des sous-parties 702, 703 et 704 du RAC, il existe des arguments convaincants pour que l'industrie et l'organisme de réglementation déterminent les dangers et gèrent les risques inhérents à ces exploitations de façon proactive. Afin d'assurer une gestion efficace du risque, il faut savoir pourquoi les incidents se produisent et quelles pourraient être les lacunes de sécurité qui y ont contribué. En outre, une surveillance régulière des activités normales peut aider ces exploitants à améliorer leur efficacité opérationnelle et à déceler les lacunes de sécurité avant qu'elles ne causent un accident. Si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes d'enregistrement des données de vol légers fourniraient des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité dans le cadre de l'enquête.

Le Bureau reconnaît qu'il faudra régler certains enjeux pour faciliter l'utilisation réelle des enregistrements provenant des enregistreurs des données de vol légers, notamment des questions relatives à l'intégration de cet équipement dans un aéronef, à la gestion des ressources humaines et aux enjeux d'ordre juridique, comme la restriction concernant l'utilisation d'enregistrements des conversations et vidéo dans le poste de pilotage. Néanmoins, compte tenu de ce que cette technologie combinée à la surveillance des données de vol offre comme possibilités d'améliorer considérablement la sécurité, le Bureau croit qu'aucun effort ne doit être épargné pour surmonter ces obstacles.

En conséquence, le Bureau recommande que :

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (14 août 2013)

Le 14 août 2013, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a reçu une réponse du ministre des Transports à la recommandation A13-01. Cette réponse stipulait que le ministère des Transports avait engagé des discussions avec l'industrie, plus tôt cette année, dans le cadre d'une évaluation des risques visant à étudier d'autres méthodes de surveillance des données de vol au Canada. Le Comité de réglementation de l'Aviation civile (CRAC) étudiera les résultats de cette évaluation à l'automne 2013. En outre, le ministère souhaite réunir, d'ici au 31 mars 2014, un groupe de discussion composé des intervenants de l'industrie, afin de déterminer les obstacles et les entraves à la surveillance des données de vol, en vue de compléter les résultats de l'évaluation des risques et de définir les meilleures pratiques à adopter.

Dans le cas des enregistreurs des données de vol légers des exploitants commerciaux, la révision et l'analyse seront incorporées à l'évaluation planifiée des enregistreurs de conversations de poste de pilotage et des enregistreurs de données de vol, qui devrait débuter au cours de l'année 2014-2015.

Évaluation du Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13 01 (19 septembre 2013)

La réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 présente une intention claire d'engager le processus de discussion avec l'industrie afin d'éliminer les obstacles et d'élaborer des pratiques recommandées pour les systèmes de surveillance des données de vol et l'utilisation d'enregistreurs légers. Les BST se réjouit des mesures proposées par Transports Canada et est convaincu que leur mise en œuvre intégrale permettra aux exploitants relevant des sous-parties 702, 703 et 704 du RAC de déterminer les dangers et de gérer de façon proactive les risques inhérents à ces exploitations.

En conséquence, le BST évalue que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (novembre 2013)

Mise à jour (octobre 2013)

Transports Canada demeure sur la bonne voie pour mettre sur pied un groupe de discussion comprenant des intervenants du secteur d'ici le mois de mars 2014.

Mise à jour (février 2014)

Veuillez noter qu'après l'examen de l'évaluation des risques, le ministère appuie la recommandation du BST et a décidé de donner suite à la rédaction d'une circulaire d'information en 2015-2016 pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de suivi des données de vol (SDV). De plus, le ministère étudiera la possibilité d'ajouter les principes du SDV à ses initiatives ou amendements réglementaires à venir qui feront l'objet de groupes de discussions à ce moment-là.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A13-01 (avril 2014)

Le Bureau prend note de l'engagement de Transports Canada de donner suite à la conception d'une circulaire d'information et d'étudier la possibilité d'ajouter les principes du SDV à ses initiatives ou amendements réglementaires à venir. Toutefois, TC ne dit rien sur la question d'éliminer les obstacles à l'installation de systèmes légers d'enregistrement des données de vol. En outre, TC n'a pas indiqué comment il entend collaborer avec le secteur de l'aviation par rapport à ces questions.

Étant donné les renseignements incomplets qu'il a reçus de TC, le Bureau est incapable d'évaluer la réponse de TC.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (janvier 2015)

Transports Canada continue d'appuyer cette recommandation et prévoit préparer une circulaire d'information en 2015-2016 pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de suivi des données de vol (SDV).

De plus, Transports Canada organisera un programme de consultation avec un groupe de discussion afin de cerner les obstacles dans le mandat de Transport Canada et de présenter des recommandations sur l'atténuation de ces obstacles concernant l'installation de systèmes légers d'enregistrement des données de vol par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A13-01 (mars 2015)

Dans sa réponse, Transports Canada indique qu'il publiera une circulaire d'information et consultera un groupe de discussion. Le Bureau est heureux de constater que Transports Canada entend prendre des mesures pour corriger la lacune soulevée par la recommandation. Toutefois, les travaux sont toujours en cours.

En conséquence, la réponse a été jugée comme dénotant une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (novembre 2015)

Transports Canada (TC) convient que le suivi des données de vol (SDV) renforcerait la sécurité aérienne au Canada. TC rédigera un document de travail comprenant des renseignements factuels sur le SDV, ainsi que les avantages, les coûts et les défis liés à l'utilisation accrue du SDV. TC examinera à nouveau l'évaluation des risques du SDV et proposera des options au ministre.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A13-01 (mars 2016)

TC n'a pas publié une circulaire d'information et n'a pas organisé un programme de consultation avec un groupe de discussion en 2015, comme il avait dit qu'il le ferait dans sa réponse précédente. La nouvelle activité proposée par TC consiste à rédiger un document de travail et à examiner à nouveau l'évaluation des risques du SDV. Toutefois, aucun échéancier précis n'a été fourni pour ces activités. Même si TC propose d'effectuer une analyse plus approfondie de cette question de sécurité, il ne prend aucune mesure concrète pour mettre la recommandation du BST en pratique. Le Bureau craint donc que cela entraîne d'importants retards, comme dans le cas de nombreuses autres recommandations.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (janvier 2017)

TC convient que le SDV renforcerait la sécurité des lignes aériennes au Canada.

Air Canada s'est récemment jointe au programme Aviation Safety Information Analysis and Sharing. Ce programme, qui est maintenant d'envergure internationale, utilise le SDV et d'autres données fournies par une quarantaine de sociétés aériennes d'Amérique du Nord pour détecter et corriger les problèmes systémiques, notamment en matière de conception de l'espace aérien et de comportement de l'équipage de conduite, comme la poursuite d'approches non stabilisées. TC ne croit pas que des obstacles législatifs empêchent les transporteurs canadiens de mener un SDV.

En 2017, TC organisera un groupe de discussion comprenant des représentants du secteur pour évaluer les défis et les avantages de l'installation généralisée d'enregistreurs multifonctions légers dans les petits aéronefs. TCAC invitera le BST à désigner un observateur à ce groupe de discussion.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A13-01 (mars 2017)

Dans sa réponse, TC renouvelle sa proposition d'organiser un groupe de discussion en 2017, ce qu'il avait l'intention de faire depuis 2013. Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions quant aux défis et aux avantages de l'installation d'enregistreurs multifonctions légers dans les petits aéronefs et à ce que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée. 

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A13-01, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (octobre 2017)

Transports Canada est d'accord avec l'intention de cette recommandation.

En raison d'autres engagements ministériels, notamment envers les véhicules aériens sans pilote (UAV) et les risques liés à la fatigue, TC n'est pas en mesure d'organiser le groupe de discussion prévu en 2017. De nouvelles dates à cet effet sont à déterminer.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (février 2018)

TC a déclaré ses intentions d'agir par rapport à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A13-01 concernant l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers dont les exploitants commerciaux sont toujours exemptés :

• En 2013, après avoir réalisé une évaluation des risques visant à étudier d'autres méthodes de suivi des données de vol, TC a fait savoir au BST qu'il appuyait la recommandation A13-01. En 2015, TC a avisé le BST de son intention de revoir cette évaluation des risques;
• En 2013, TC a fait savoir au BST qu'il allait rédiger une circulaire d'information pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de suivi des données de vol;
• En 2013, TC a fait savoir au BST qu'il allait incorporer son analyse et son étude de la recommandation A13-01 à son évaluation des enregistreurs de conversations de poste de pilotage et des enregistreurs de données de vol, qui devait débuter au cours de l'année 2014-2015;
• En 2014, TC a fait savoir au BST qu'il allait étudier la possibilité d'ajouter les principes du suivi des données de vol à ses initiatives ou amendements réglementaires à venir;
• En 2015, TC a fait savoir au BST qu'il allait rédiger un document de travail comprenant des renseignements factuels sur le SDV, ainsi que les avantages, les coûts et les défis liés à son utilisation.

Cependant, en raison d'autres engagements, TC n'a entrepris aucune mesure pour concrétiser ses intentions. 

En février 2018, TC a organisé un groupe de discussion composé d'intervenants du secteur afin d'évaluer les défis et les avantages de l'installation d'enregistreurs de données de vol légers par les exploitants qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.

Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions quant aux défis et aux avantages de l'installation d'enregistreurs de données de vol légers dans les aéronefs qui ne sont pas tenus d'en avoir à l'heure actuelle et que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée. Le Bureau juge préoccupant que très peu de mesures concrètes aient été prises pour mettre la recommandation A13-01 en pratique. Le Bureau estime que cela causera d'importants retards, comme dans le cas de nombreuses autres recommandations.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A13-01, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Réévaluation par le BST de la recommandation A13-01 (mai 2018)

Le 26 avril 2018, le Bureau a émis la recommandation A18-01 selon laquelle il demande à Transports Canada d’obliger l’installation de systèmes d’enregistrement des données de vol légers chez les exploitants commerciaux et privés qui n’y sont pas actuellement tenus. Cette nouvelle recommandation remplace la recommandation A13-01. Le Bureau appelle Transports Canada à se servir du travail effectué dans le cadre de la recommandation A13-01 pour accélérer l’adoption de mesures de sécurité en réponse à la recommandation A18-01.

Le présent dossier est fermé.