Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité maritime M99-04
Programme de sensibilisation des pilotes à la fatigue
Contexte
Alors qu'il traversait le détroit de Johnstone pour se rendre de Vancouver à Kitimat (Colombie-Britannique) via le passage intérieur, le Raven Arrow s'est échoué dans la baie Boat du côté sud de l'île West Cracroft après un changement de cap commandé par le pilote qui avait la conduite du navire.
Le Bureau a déterminé que le Raven Arrow s'est échoué dans la brume parce que le pilote n'avait pas une idée juste de la situation et a changé de cap trop tôt pour pénétrer dans le passage Blackney après avoir choisi de s'occuper de la navigation du navire sans l'aide de l'équipage. Facteurs contributifs : le pilote était probablement fatigué; l'équipe à la passerelle n'a pas observé les règles pour naviguer en toute sécurité; les quelques renseignements échangés entre le pilote et l'officier de quart étaient imprécis; et l'officier de quart n'a pas écouté attentivement les communications du pilot avec les Services de communications et de trafic maritimes.
Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport M97W0197 le 23 juin 1999.
Recommandation M99-04 du BST (juin 1999)
Le Bureau a déterminé que le Raven Arrow s'est échoué dans la brume parce que le pilote a perdu conscience de la situation et a changé de cap trop tôt. Parmi les facteurs qui ont causé l'événement, il est possible que le pilote n'ait pas bien évalué les effets nuisibles d'un horaire de travail irrégulier et d'un déficit de sommeil sur son rendement. De plus, le pilote était probablement fatigué, et il n'existait pas de programme officiel de sensibilisation ou de formation sur les conditions propices à la fatigue et sur l'incidence qu'a la planification des horaires sur la fatigue.
Par conséquent, parallèlement à la recommandation M99-03, le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports et les administrations de pilotage du Canada élaborent et mettent en œuvre un programme de sensibilisation destiné à renseigner le personnel d'exploitation, y compris les pilotes, sur les moyens d'atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
Recommandation M99-04 du BST
Réponse de Transports Canada à la recommandation M99-04 (janvier 2000)
Le Ministère appuie la recommandation. Chacune des administrations de pilotage est responsable de ses propres politiques et procédures. Certaines administrations offrent déjà des cours et des ateliers, présentés par d'éminents conférenciers, dans le but de sensibiliser davantage les pilotes et le personnel d'exploitation aux divers facteurs impliquant la fatigue et ses effets négatifs sur le rendement au travail. D'autres administrations entendent prendre des mesures similaires. De plus, certaines conventions collectives intervenues entre les administrations et les organisations de pilotage traitent des mesures qui ont été adoptées concernant les périodes de repos et les cycles de sommeil dans le but de réduire les effets négatifs liés au manque de sommeil et à des horaires de travail irréguliers résultant en une modification de la structure du sommeil.
Le Ministère entend aider les administrations de pilotage à poursuivre leurs activités de sensibilisation. Il continuera de suivre la question de près et leur fournira les plus récents renseignments concernant la fatigue.
Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation M99-04 (mars 2000)
Dans sa réponse, TC indique est d'accord avec l'intention des recommandations. Il mentionne que les quatre administrations de pilotage sont conscientes des difficultés reliées à la fatigue des pilotes et que certaines d'entre elles ont déjà mis en œuvre leurs propres politiques et pratiques afin de mieux répondre au volume de travail lié aux fluctuations saisonnières. En ce qui a trait à la sensibilisation à la fatigue, la réponse indique que certaines administrations offrent déjà des cours ou des séminaires pour sensibiliser leurs pilotes et leurs membres du personnel opérationnel aux effets de la fatigue sur le rendement. TC mentionne aussi que l'une des administrations a recours à des pilotes à la retraite depuis peu pour atténuer les effets reliés aux périodes de pointe et, surtout, permettre aux pilotes de bien se reposer entre les affectations. La fatigue des pilotes et la gestion des affectations sont aussi soulevées au cours des négociations des contrats de travail et figurent dans les conventions collectives. Comme il était prévu dans le contrat de services entre l'Administration de pilotage du Pacifique Canada et British Columbia Coast Pilots Ltd., un comité d'examen des opérations et de la sécurité a été créé pour traiter des problèmes d'exploitation et de sécurité et en particulier de la question des affectations et de la fatigue des pilotes. Un membre du Conseil de l'Administration de pilotage du Pacifique Canada, des représentants du secteur ainsi que des représentants de BC Coast Pilots Ltd. et de l'Administration de pilotage du Pacifique Canada siègent à ce comité. Les résultats des travaux du comité formeront la base des négociations du prochain contrat de travail. TC a confirmé qu'il appuiera les administrations de pilotage et qu'il continuera à surveiller cette question.
En 1996, le Bureau a cerné des lacunes de sécurité similaires et a présenté des recommandations semblables (M96-17 et M96-18) dans son rapport d'enquête sur un événement mettant en cause un pilote sur le territoire de l'Administration de pilotage des Grands Lacs. Depuis, l'Administration de pilotage des Grands Lacs a pris des mesures particulières et a notamment mis en place un programme de sensibilisation à la fatigue des pilotes.
Bien que certaines administrations de pilotage (Administration de pilotage du Pacifique Canada, Administration de pilotage des Grands Lacs) aient adopté des mesures pour éliminer cette lacune de sécurité, il semble que le ministère des Transports n'exigera pas que les autres administrations de pilotage fassent de même. Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation M99-04 dénote une attention en partie satisfaisante.
Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation M99-04 (2003)
Trois documents ont été publiés dans le cadre du programme de gestion de la fatigue. Le rapport de recherche (TP 13958); le guide sur la gestion de la fatigue (TP 13959) et le manuel du formateur (TP 13960). Ces documents ont été transmis aux différentes administrations et à leurs pilotes en janvier 2003. Des formations ont aussi été offertes la même année. Toutes les administrations pourront ainsi revoir leurs pratiques pour tirer avantage des principes du programme de gestion de la fatigue. Le Centre de développement des transports a embauché des conseillers professionnels pour appuyer les administrations de pilotage dans ce domaine.
L'Administration de pilotage des Grands Lacs a préparé une trousse de formation sur la gestion de la fatigue et des ressources à la passerelle et l'a remise à ses 65 pilotes. Le Guide de gestion de la fatigue pour les pilotes maritimes canadiens est utilisé au cours de l'atelier de 6 heures sur la gestion de la fatigue qui est destiné aux pilotes et aux apprentis-pilotes maritimes.
Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation M99-04 dénote une attention entièrement satisfaisante.
Suivi exercé par le BST
Le présent dossier est fermé.