Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R13D0054

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 19 août 2014.

Table des matières

    Train parti à la dérive et déraillement en voie principale
    Train de marchandises MMA-002
    de la Montreal, Maine & Atlantic Railway
    au point milliaire 0,23 de la subdivision Sherbrooke
    Lac-Mégantic (Québec)

    Voir le rapport final

    L'événement

    Le 6 juillet 2013, peu avant 1 h, heure avancée de l’Est, le train de marchandises MMA-002, en direction est, de la compagnie Montreal, Maine & Atlantic Railway, qui était garé sans surveillance pour la nuit à Nantes (Québec), a commencé à se déplacer. Le train a roulé sur environ 7,2 milles, atteignant une vitesse de 65 mi/h. Vers 1 h 15, lorsque le MMA-002 s’est approché du centre de la ville de Lac-Mégantic (Québec), 63 wagons-citernes qui transportaient du pétrole brut (UN 1267), et 2 wagons couverts ont déraillé. Environ 6 millions de litres de pétrole brut se sont déversés. Des incendies se sont déclarés et des explosions se sont produites, détruisant 40 édifices, 53 véhicules et les voies ferrées à l’extrémité ouest du triage Megantic. Quarante-sept personnes ont subi des blessures mortelles. Le centre-ville ainsi que la rivière et le lac adjacents ont été contaminés.

    Voir le résumé de l'enquête


    Communications en matière de sécurité

    Recommandations

    2014-08-19

    Recommandation R14-05 du BST : Transports Canada doit jouer un rôle plus actif à l'égard des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies ferroviaires, en s'assurant non seulement qu'ils existent, mais qu'ils fonctionnent et qu'ils sont efficaces.

    2014-08-19

    Recommandation R14-04 du BST : Recommandation R14-04 du BST : Les compagnies ferroviaires canadiennes doivent mettre en place des moyens de défense physiques additionnels pour empêcher les trains de partir à la dérive.

    2014-06-18

    Recommandation R14-03 du BST : Exigences relatives aux plans d'intervention d'urgence

    2014-06-18

    Recommandation R14-02 du BST : Planification et analyse de l'itinéraire des trains qui transportent des marchandises dangereuses

    2014-06-18

    Recommandation R14-01 du BST : Vulnérabilité des wagons-citernes de catégorie 111 à subir des dommages.

    2014-01-23

    Lettre du BST à l'honorable Lisa Raitt, C.P., députée, Ministre des Transports, Transports Canada et Mme Cynthia L. Quarterman, Administratrice, Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration, envoyé le 23 janvier, 2014, sur les recommandations du BST R14-01, R14-02, and 14-03.

    Avis de sécurité

    2014-08-15

    Avis de sécurité ferroviaire – 07/144: Lettre à Transports Canada sur la validité de la formation chez les chemins de fer d'intérêt local (CFIL)

    2014-08-15

    Avis de sécurité ferroviaire – 06/14: Lettre à Transports Canada sur la programme de surveillance en vue de la classification des gaz et liquides extraits

    2013-09-11

    Avis de sécurité ferroviaire – 12/13: Lettre à Transports Canada sur la détermination des propriétés du pétrole brut pour assurer son transport sécuritaire

    2013-09-11

    Avis de sécurité ferroviaire – 13/13: Lettre au Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration (PHMSA) sur la détermination des propriétés du pétrole brut pour assurer son transport sécuritaire

    2013-07-19

    Avis de sécurité ferroviaire – 08/13: Lettre sur l'immobilisation des locomotives laissées sans surveillance

    2013-07-19

    Avis de sécurité ferroviaire – 09/13:Lettre sur l'immobilisation du matériel et des trains laissés sans surveillance

    (Voire aussi l'avis de sécurité émis à Transports Canada sur l'enquête ferroviaire R13T0060 sur les leviers de manœuvre du robinet de déchargement par le bas des wagons-citernes. La lettre à été envoyé a Transports Canada le 26 novembre 2013.)

    Autre correspondance


    Ressources pour les médias

    Communiqué de presse

    2014-08-19

    Le BST décèle des problèmes systémiques qui ont mené à l'accident ferroviaire de Lac-Mégantic et demande que des moyens de défense additionnels soient mis en place pour améliorer la sécurité ferroviaire
    Lire le communiqué de presse

    2014-07-06

    Déclarationrise de mesures initiales rigoureuses découlant des recommandations du BST faites dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lac-Mégantic
    Lire le communiqué de presse

    2014-06-18

    Prise de mesures initiales rigoureuses découlant des recommandations du BST faites dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lac-Mégantic
    Lire le communiqué de presse

    2014-03-06

    Le BST publie son analyse d'échantillons de pétrole brut de l'accident ferroviaire de Lac-Mégantic (Québec)
    Lire le communiqué de presse

    2014-01-23

    Le BST et le NTSB demandent aux organismes de réglementation du Canada et des États-Unis d'améliorer la sécurité du transport du pétrole brut par train
    Lire le communiqué de presse

    2013-09-11

    Le BST demande aux organismes de réglementation canadiens et américains d'exiger que l'on détermine et documente correctement les propriétés des matières dangereuses pour garantir leur transport sécuritaire
    Lire le communiqué de presse

    2013-08-01

    Mise à jour sur l'accident à Lac-Mégantic : les opérations sur le terrain achèvent, l'enquête en cours demeure une priorité absolue
    Lire le communiqué de presse

    2013-07-19

    Mise à jour sur l'accident à Lac-Mégantic : questions de sécurité immédiates cernées
    Lire le communiqué de presse

    2013-07-12

    Mise à jour : Lac-Mégantic
    Lire le communiqué de presse

    Document d'information

    Discours

    2018-07-04
    2013-08-19

    Rendant public du rapport d'enquête ferroviaire R13D0054
    Administrateur en chef des opération du BST, Jean Laporte

    Article de blogue

    2014-10-27

    Au cœur de la tragédie : une journée dans la vie de l’enquêteur désigné pour l’enquête sur l’accident de Lac-Mégantic
    Lire l'article de blogue

    Avis de déploiement

    2013-07-06

    Le Bureau de la sécurité des transports du Canada dépêche une équipe sur les lieux d'un accident ferroviaire survenu à Lac Mégantic (Québec)

    Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) dépêche une équipe sur les lieux d'un accident ferroviaire survenu à Lac Mégantic (Québec). Un train-bloc transportant du pétrole brut exploité par la compagnie ferroviaire Montreal Maine and Atlantic a déraillé plusieurs wagons. Le BST va recueillir des informations et évaluer l'événement.

    Ressources vidéo et audio

    2014-08-19

    L'administrateur en chef des opérations, Jean Laporte, parle de l'enquête sur l'accident survenu à Lac-Mégantic.
    Téléchargez et écoutez les audioclips

    2014-08-19

    Conférence de presse , mardi, 19 août 2014, 10h30 HE, Lac-Mégantic, Québec
    Regarder la conférence de presse

    2014-08-19

    Déroulement des événements lors du déraillement et de l'incendie de Lac-Mégantic
    Regarder l'animation

    2014-01-23

    Égueulé d'un wagon-citerne DOT-111 de l'accident survenu le 6 juillet 2013 à Lac-Mégantic (Québec).
    Regarder l'animation

    Autres ressources

    Rapports de laboratoire d'ingénierie du BST

    Informations d'enquête

    Carte de la région

    R13D0054

    Train parti à la dérive et déraillement en voie principale
    Train de marchandises MMA-002
    de la Montreal, Maine & Atlantic Railway
    au point milliaire 0,23 de la subdivision Sherbrooke
    Lac-Mégantic (Québec)

    Enquêteur désigné

    Image
    Photo of Don Ross

    Mr. Ross joined the Transportation Safety Board of Canada (TSB) in Hull, Quebec, as a safety analyst in the Accident Prevention Branch. In April 1996, he joined the Investigations Division as a senior investigator. He worked out of the TSB Head Office for seven years. During this time, he led a number of major rail investigations and often relieved the national manager of investigations, Rail/Pipeline. In 2000, he started working in Halifax/Dartmouth as the regional senior investigator, Rail/Pipeline for the Atlantic Region.

    Mr. Ross holds a Certified Health and Safety Consultant designation and a Professional Member designation from the Canadian Society of Safety Engineering, and is the national president of Clan Ross Association of Canada. He began his railway career in 1975 at CN Rail's maintenance shops in Sydney, Nova Scotia. After completing a four-year apprenticeship in the trade of carman, he became a permanent supervisor in 1979, and thereafter occupied a variety of supervisory and management positions across Canada, including in Sydney, Halifax, Moncton, Montreal, Winnipeg and Prince George, British Columbia.

    His railway experience includes managing car repair shops, locomotive shops, maintenance shops, and a wheel shop. Mr. Ross has also worked in CN district, regional and headquarters offices in positions with responsibilities relating to equipment inspection and maintenance (13 transfers in 6 provinces). He has received extensive training in dangerous goods, and was national coordinator of CN's emergency response network for over three years.


      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.