Enquête sur une question de sécurité du transport aérien A15H0001

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En mai 2015 , le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête approfondie sur les questions de sécurité portant sur les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada.

Une enquête sur les questions de sécurité a une portée plus large et comprend l'examen de plusieurs événements en vue de cerner les enjeux de sécurité sous-jacents; le Bureau peut ensuite faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu'il a relevées. Le BST communiquera ses conclusions une fois son enquête terminée.

Mandat

Objet

Dans l'industrie canadienne de l'aviation, les taxis aériens, qui relèvent de la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), ont fait 229 morts au cours des 15 dernières années. Cela représente 62 % de toutes les pertes de vie dans l'aviation commerciale. Dans ses rapports d'enquête, le BST a souligné à maintes reprises les enjeux de sécurité cruciaux qui contribuent aux accidents dans ce secteur. Mais malgré cela, de tous les secteurs de l'aviation commerciale, celui du taxi aérien est toujours celui où il survient le plus d'accidents et de décès. Le BST souhaite cerner et faire connaître les problèmes de sécurité systémiques sous-jacents afin que l'on puisse prendre des mesures pour réduire les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada. Au terme de cette enquête sur les questions de sécurité, le Bureau pourra faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu'il aura relevées.

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Portée

L'enquête va ratisser large et se pencher sur toutes les activités de taxi aérien au pays dans le but de faire ressortir les enjeux de sécurité sous-jacents. Le Bureau a remarqué, au cours de ses enquêtes sur des accidents dans ce secteur de l'aviation, plusieurs problèmes récurrents et traits communs. Les enjeux de sécurité déjà relevés sont notamment :

• expérience et formation des pilotes;
• lacunes dans la prise de décisions des pilotes et la gestion des ressources de l'équipage;
• adaptations aux procédures d'exploitation normalisées par des membres d'équipage;
• analyse inadéquate des risques d'exploitation;
• contrôle opérationnel;
• autres facteurs organisationnels;
• supervision de TC.

L'enquête sur les questions de sécurité examinera ces questions, ainsi que d'autres s'il y a lieu.

Elle ne devrait pas revenir sur les questions entourant les incendies après impact ni les possibilités de survie à un écrasement dans l'eau puisque celles-ci ont été abordées lors d'enquête sur les questions de sécurité antérieures du BST^{Note de bas de page 1} .

Méthodologie

L'enquête sur les questions de sécurité va examiner 15 ans de données afin de déterminer les problèmes de sécurité insuffisamment palliés dans les activités de taxi aérien au Canada. Elle se penchera sur l'ensemble des activités de taxi aérien et ne s'attardera qu'aux enjeux qui concernent tout le secteur, et non seulement des segments particuliers. À cette fin, l'enquête sur les questions de sécurité se subdivisera en deux phases.

Phase 1 – Détermination des problèmes de sécurité (mai à octobre 2015)

L'étude commencera par la collecte et l'examen de données contextuelles sur le secteur du taxi aérien, le but étant d'acquérir une bonne compréhension du contexte d'exploitation.

L'équipe du projet va ensuite examiner les données du BST sur les accidents et les incidents survenus pendant une période de quinze ans (de 2000 à 2014). L'information sera tirée des rapports d'enquête du BST et de la base de données du SISA^{Note de bas de page 2}. Après avoir codé chaque événement selon ses facteurs sous-jacents, l'équipe pourra compiler l'information sous forme de tableau de manière à cerner les problèmes de sécurité récurrents.

Les données sur des événements passés provenant d'autres sources (à l'intérieur et à l'extérieur du BST), comme le SCRQEAC^{Note de bas de page 3} et SECURITAS^{Note de bas de page 4}, seront aussi prises en compte.

L'équipe de projet reverra des études antérieures, comme l'enquête du coroner de la Colombie-Britannique sur les décès dans l'aviation^{Note de bas de page 5}, l'étude de la FAA (Federal Aviation Administration) sur l'Alaska^{Note de bas de page 6} et celle du SATOPS^{Note de bas de page 7}.

Une fois l'étape de collecte et d'analyse des données terminée, l'équipe de projet va :

• Faire une synthèse des thèmes et problèmes de sécurité communs;
• Revoir les mesures d'atténuation déjà mises en œuvre ou prévues pour ces problèmes;
• Revoir les recommandations du BST en suspens afin de faire ressortir les risques existants pour lesquels aucune mesure de contrôle n'a encore été implantée;
• Définir les sujets de recherche de la deuxième phase;
• Établir la documentation et la méthodologie pour la consultation des intervenants;
• Préciser le mandat, l'échéancier et les ressources nécessaires après examen par la direction de la proposition pour la phase 2;
• Informer le Bureau des résultats de la phase 1 et des plans pour la phase 2.

Phase 2 – Analyse de sécurité (novembre 2015 à décembre 2017)

La phase 2 se concentrera sur les sujets de recherche retenus à la phase 1. Elle inclura des interactions directes avec les exploitants, le ministère et d'autres intervenants, s'il y a lieu, au sujet des problèmes relevés propres au secteur du taxi aérien.

Après une enquête et des discussions intensives, l'équipe pourra analyser et valider les faits établis, puis ébaucher un rapport.

Le Bureau prendra connaissance de l'ébauche initiale du rapport et pourrait choisir de faire appel à des personnes désignées de l'extérieur pour son examen.

Au terme de l'enquête sur les questions de sécurité, le Bureau publiera un rapport faisant état de ses conclusions et formulera des recommandations, s'il y a lieu.

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