Enquête sur la sécurité du transport aérien A17C0146

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L'événement

Le 13 décembre 2017, l’aéronef Avions de Transport Régional (ATR) 42-320 (immatriculation C-GWEA, numéro de série 240), exploité par West Wind Aviation L.P. (West Wind) sous le numéro de vol WEW282, effectuait une série de vols suivant les règles de vol aux instruments dans le nord de la Saskatchewan.

Quand l’équipage de conduite et le répartiteur ont tenu un exposé à propos des vols de la journée, ils ont appris qu’on prévoyait des conditions de givrage sur la route de vol. Même si l’équipage de conduite et le répartiteur étaient au courant de la prévision de givrage au sol, ils ont néanmoins pris la décision de maintenir l’itinéraire prévu pour la journée à destination de plusieurs aéroports éloignés ayant des installations de dégivrage inadéquates.

Le vol WEW282 est parti de l’aéroport international John G. Diefenbaker de Saskatoon (CYXE) et est arrivé à l’aéroport de Prince Albert (Glass Field) (CYPA) sans difficulté. Après un arrêt d’environ 1 heure, le vol est reparti vers l’aéroport de Fond-du-Lac (CZFD). À l’approche de l’aéroport de Fond-du-Lac, l’aéronef a commencé à givrer en vol, et l’équipage a activé les systèmes d’antigivrage et de dégivrage.

Même si les systèmes de protection contre le givrage de l’aéronef ont été activés à l’approche de CZFD, les boudins de dégivrage de l’aéronef n’ont pas été conçus pour éliminer toute la glace qui peut s’accumuler, et les systèmes d’antigivrage n’ont pas empêché l’accumulation de glace sur les surfaces non protégées. Par conséquent, de la glace résiduelle a commencé à s’accumuler sur l’aéronef.

Même si l’équipage de conduite était au courant de la présence de glace, aucune anomalie en ce qui a trait à la maîtrise de l’aéronef n’a été relevée à l’approche. Par conséquent, l’équipage a probablement estimé que la glace résiduelle n’était pas suffisamment grave pour avoir un effet notable sur la performance de l’aéronef. L’équipage a poursuivi l’approche et a atterri à l’aéroport de Fond-du-Lac à 17 h 24, heure normale du Centre.

Une analyse des données de l’enregistreur de bord après l’accident a permis d’établir que, peu avant l’atterrissage à l’aéroport de Fond-du-Lac, la traînée de l’aéronef avait augmenté de 28 % et la performance en portance s’était détériorée de 10 %, ce qui indique qu’une quantité importante de glace résiduelle adhérait à la structure de l’aéronef à son arrivée. Toutefois, ces données n’étaient pas à la disposition de l’équipage de conduite au moment de l’atterrissage.

L’aéronef est resté au sol à l’aéroport de Fond-du-Lac durant environ 48 minutes. L’aéronef devait ensuite se rendre à l’aéroport de Stony Rapids (CYSF) (Saskatchewan), avec à son bord 3 membres d’équipage (2 pilotes et 1 agente de bord) et 22 passagers.

Bien qu’il n’y eut pas de précipitations ou de brouillard observables pendant que l’aéronef était au sol, les conditions météorologiques au sol étaient propices à la formation de glace ou de givre. Cette situation combinée aux sites de nucléation offerts par le givre mixte résiduel sur l’aéronef a entraîné la formation de glace ou de givre additionnel sur les surfaces critiques de l’aéronef.

Une fois les passagers à bord de l’aéronef, le premier officier a effectué une inspection externe de l’aéronef. Cependant, puisque l’équipement d’inspection disponible était inadéquat, pour effectuer l’inspection visant à déterminer s’il y avait de la glace sur l’aéronef, le premier officier s’est contenté de faire le tour de l’aéronef à pied sur l’aire de trafic faiblement éclairée, sans lampe de poche, puis de regarder l’aile gauche à partir du haut des escaliers à la porte d’accès arrière gauche.

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Même s’il ne connaissait pas la pleine étendue du givrage et ne savait pas que l’accumulation se poursuivait, le premier officier a tout de même avisé le commandant de bord qu’il y avait de la glace sur l’aéronef. Le commandant de bord n’a ni effectué sa propre inspection de l’aéronef, ni tenté de le faire dégivrer; lui et le premier officier ont plutôt continué à faire les préparatifs pour le départ.

Décoller d’aéroports éloignés, comme CZFD, avec une certaine contamination des surfaces critiques de l’aéronef, était devenu une pratique courante dans l’entreprise, en partie en raison du caractère inadéquat de l’équipement ou des services de dégivrage à ces endroits. Les réussites antérieures de ces adaptations ont entraîné la normalisation de la pratique dangereuse, et cette normalisation a influencé la décision de décoller prise par l’équipage de conduite.

Même si les membres de l’équipage de conduite étaient conscients du givrage sur les surfaces critiques de l’aéronef, ils ont déterminé que le départ du vol à l’étude pouvait être effectué en toute sécurité. Leur décision de maintenir le plan de départ initial a été influencée par la tendance à s’en tenir au plan, puisqu’ils percevaient les signes initiaux et soutenus à l’appui de leur plan comme plus convaincants que les signes ultérieurs suggérant une autre ligne de conduite. À 18 h 12, heure normale du Centre, pendant les heures d’obscurité, l’aéronef a amorcé sa course au décollage sur la piste 28, et il a quitté le sol 30 secondes plus tard.

En raison de la glace qui restait sur l’aéronef après l’approche et de la glace additionnelle qui s’était accumulée pendant l’arrêt au sol, la traînée de l’aéronef a été augmentée de 58 % et sa portance a été réduite de 25 % pendant le décollage.

Malgré les performances dégradées, l’aéronef a d’abord grimpé; toutefois, immédiatement après le décollage, il a amorcé un mouvement de roulis vers la gauche sans intervention du pilote. Ce roulis était dû à une distribution asymétrique de la portance en raison d’une contamination inégale par le givre sur l’aéronef.

À la suite du roulis intempestif, le commandant de bord a réagi comme si l’aéronef était un ATR 42 non contaminé, en s’attendant à des caractéristiques de manœuvrabilité et de réponse dynamique normales. Toutefois, en raison de la contamination, l’aéronef présentait une capacité d’amortissement du roulis réduite, qui s’est traduite par une manœuvrabilité et une réponse dynamique inattendues. Même si l’enquête a permis de déterminer que les ailerons avaient un pouvoir de contrôle en roulis suffisant pour contrer la portance asymétrique, en raison du caractère inattendu de la manœuvrabilité et de la réponse dynamique, le roulis perturbateur s’est transformé en une oscillation d’une ampleur croissante, et la maîtrise de l’aéronef dans l’axe de roulis a été perdue.

Cette perte de maîtrise dans l’axe de roulis, qui correspond aux risques connus associés au décollage avec une contamination par la glace, a en fin de compte entraîné la collision de l’aéronef avec le relief 17 secondes après le décollage.

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L’aéronef a percuté le sol dans une assiette en tangage relativement neutre, avec un angle d’inclinaison de 30° à gauche. En conséquence de la décélération verticale soudaine au contact du sol, l’aéronef a subi des dommages importants dont la gravité variait selon les emplacements sur l’aéronef, étant donné l’angle d’impact et une conception structurale variable.

Ni les normes actuelles de conception applicables aux aéronefs de la catégorie transport, ni celles en vigueur au moment où l’ATR 42 a été certifié, ne précisent les charges minimales qu’une structure de fuselage doit pouvoir subir tout en offrant des possibilités de survie, ou les charges minimales en matière d’absorption de l’énergie d’impact par le fuselage. Par conséquent, l’ATR 42 n’a pas été conçu en tenant compte de tels paramètres de résistance à l’impact.

Le train d’atterrissage principal, sous la section centrale du fuselage, était rigide et n’a pas absorbé ou atténué une grande partie de la charge. L’accélération produite par l’impact n’a pas été atténuée parce que le logement du train d’atterrissage ne s’est pas déformé. Cette accélération non atténuée s’est traduite par une importante charge inertielle de la voilure, qui a provoqué la rupture de la structure de soutien de la voilure et l’affaissement de la voilure dans la cabine.

La réduction de l’espace de survie entre le plancher au-dessus du train d’atterrissage principal et le fuselage supérieur affaissé a causé des blessures par écrasement, comme des traumas à la tête, au corps et aux jambes, aux passagers de la partie avant-centre gauche de l’aéronef. Sur les 3 passagers de cette zone, 2 ont subi des blessures graves qui ont changé leur vie, et 1 passager est mort.

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Le soulèvement d’une partie de la structure du plancher a compromis les ensembles de retenue, limitant ainsi la protection offerte aux occupants pendant qu’ils étaient soumis à des forces verticales, longitudinales et latérales. Cela s’est traduit par de graves blessures liées à la vitesse et par des entraves à la capacité des passagers de prendre des mesures de survie en temps opportun après l’écrasement.

Inconscients du danger, la plupart des passagers dans l’événement à l’étude n’ont pas adopté la position de protection avant l’impact. Puisque leur torse n’était pas retenu, ces personnes ont subi des blessures cohérentes avec les blessures dues aux mouvements incontrôlés et à la flexion brusque du torse, par exemple en heurtant le siège devant elles.

À la suite de réparations non approuvées, le siège d’agent de bord a cédé au moment de l’impact, causant des blessures qui ont empêché l’agente de bord d’exécuter les mesures d’évacuation et de survie en temps opportun.

Le BST a déjà émis une recommandation sur la mise au point et l’utilisation d’ensembles de retenue d’enfant. Cependant, les règlements prévus à cet effet n’ont pas encore été mis en œuvre par Transports Canada. Par conséquent, le passager nourrisson n’était pas attaché et il a subi des blessures dues aux mouvements incontrôlés et à l’écrasement.

Lorsque l’aéronef s’est immobilisé, tous les occupants avaient subi des blessures. Dans les minutes suivant l’impact, des passagers ont commencé à envoyer des demandes d’aide en utilisant leur téléphone cellulaire. Plusieurs personnes de la communauté voisine ont reçu les messages et sont rapidement venues apporter leur aide.

Les passagers et les membres de l’équipage ont commencé à évacuer, mais l’évacuation a été très difficile en raison des dommages subis par l’aéronef. Il a fallu environ 20 minutes aux 17 premiers passagers pour évacuer, et beaucoup plus de temps pour les passagers restants : il a fallu jusqu’à 3 heures pour extraire 1 passager avec l’aide des secours.

À la suite de l’accident, 9 passagers et 1 membre d’équipage ont été grièvement blessés; les 13 autres passagers et 2 autres membres d’équipage ont été légèrement blessés. Un des passagers qui a été grièvement blessé est mort des suites de ses blessures 12 jours après l’accident.

Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact et la radiobalise de repérage d’urgence s’est activée au moment de l’impact.

Tôt dans cette enquête, il est devenu évident qu’il fallait plus d’information pour déterminer si les facteurs sous-jacents relevés dans cet événement étaient présents ailleurs dans le secteur canadien de l’aviation commerciale.

Afin d’évaluer les risques associés aux opérations hivernales dans les aéroports éloignés du Nord, et plus particulièrement le risque que représentent les aéronefs qui décollent alors que du givre, de la glace ou de la neige adhère à des surfaces critiques, le BST a lancé un sondage en ligne auprès des pilotes directement exposés aux opérations dans les aéroports éloignés partout au Canada.

Les réponses reçues à plusieurs questions montrent que les opérations dans ces aéroports éloignés ont été régulièrement touchées par l’indisponibilité et le caractère inadéquat de l’équipement permettant d’inspecter, de dégivrer ou de faire un traitement antigivrage.

La probabilité et la gravité combinées de cette lacune de sécurité posent un risque élevé pour la sécurité des transports. Le risque varie probablement d’un aéroport à un autre, en fonction, dans une certaine mesure, de la fréquence des opérations. Identifier les endroits à risque élevé nécessitant une mesure d’intervention immédiate peut réduire rapidement la probabilité que des aéronefs avec du givre, de la glace ou de la neige qui adhère à une surface critique décollent de ces endroits.

Transports Canada, les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires ont la capacité d’identifier les endroits à risque élevé, de les analyser en fonction des dangers et des risques et de prendre des mesures d’atténuation.

Par conséquent, en décembre 2018, le Bureau a recommandé que

L’information la plus notable qui a été tirée du sondage montrait qu’au cours des 5 dernières années, 74 % des pilotes ont vu des aéronefs décoller avec des surfaces contaminées, ce qui contrevient à la réglementation et au concept de l’aéronef propre. Cette majorité indique que le problème est systémique et non limité à un petit nombre d’exploitants ou à quelques endroits.

De nombreux moyens de défense sont en place pour assurer le respect du concept de l’aéronef propre, comme des règlements, des manuels d’exploitation des entreprises et des procédures d’exploitation normalisées. Cependant, tous ces moyens de défense reposent exclusivement sur leur respect par les équipages de conduite. Comme on l’a constaté dans cet événement, une seule adaptation en matière de conformité peut permettre à un aéronef de partir avec des surfaces contaminées, malgré la présence de plusieurs moyens de défense administratifs adéquats.

Pour atténuer ce risque, Transports Canada et les exploitants aériens doivent d’urgence prendre des mesures afin d’assurer une meilleure conformité.

Les accidents liés à la contamination de l’aéronef continueront de se produire jusqu’à ce que le secteur de l’aviation et l’organisme de réglementation abordent la question comme un problème systémique, et prennent les mesures nécessaires pour éliminer les facteurs sous-jacents pouvant nuire au respect des exigences par les pilotes.

Par conséquent, en décembre 2018, le Bureau a recommandé que

Lorsque West Wind a commencé ses activités à l’aéroport de Fond-du-Lac (CZFD) en 2014, aucun contrôle efficace des risques n’était en place pour atténuer le risque potentiel de givrage au sol. Bien que les compagnies de transport soient responsables de gérer les risques qui pèsent sur la sécurité dans le cadre de leurs activités, le respect de la réglementation ne peut offrir qu’un niveau de sécurité de base. Convenablement mis en œuvre, les systèmes de gestion de la sécurité permettent aux entreprises de gérer efficacement les risques et de rendre leurs activités plus sûres. Toutefois, pour que les systèmes de gestion de la sécurité soient efficaces, ils doivent être appuyés par une culture de sécurité positive. Si la culture de sécurité d’une entreprise tolère des pratiques dangereuses, il y a un risque que ces pratiques soient maintenues et qu’elles deviennent la norme dans l’entreprise.

La gestion de la sécurité figure sur la Liste de surveillance 2020 du BST. Cette liste énumère les principaux enjeux de sécurité qu’il faut s’employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr.

L’enquête a également révélé un certain nombre de cas où les politiques et procédures de surveillance de Transports Canada n’étaient pas appliquées de façon cohérente à la surveillance de West Wind. Ce n’est pas la première fois que de telles incohérences dans la surveillance de l’aviation commerciale au Canada par Transports Canada sont relevées. Comme l’indiquent les faits établis de plusieurs enquêtes du BST, il y a eu un certain nombre d’exemples antérieurs où Transports Canada a tardé à cerner ou à corriger des conditions dangereuses chez un exploitant. La mise en application incohérente par Transports Canada de ses propres politiques et procédures pour l’évaluation de West Wind en 2016 et pour les vérifications du plan de mesures correctives après l’évaluation, ainsi que l’approche improvisée de la surveillance accrue, se sont traduites par une surveillance inefficace d’un exploitant ayant un historique de problèmes de conformité sur le plan du système (soit le système de gestion de la sécurité) et sur le plan systémique (par exemple, le contrôle opérationnel).

Si la mise en application des politiques et des procédures de surveillance de Transports Canada est incohérente, il y a un risque que la surveillance qui en résultera ne permette pas de s’assurer que les exploitants sont en mesure de gérer efficacement la sécurité de leurs activités.

La surveillance réglementaire figure également sur la Liste de surveillance 2020 du BST.

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